【正文】 或低于同等醫(yī)院藥品的價(jià)格 ? 南京市政府規(guī)定，藥房托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從分成中間向群眾 讓利 – 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)， 2022年全市推行藥房托管的二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售近兩億元，直接從處方上讓利群眾 1000多萬(wàn)元 2022/2/8 81 （ 3）存在問題 ? ① 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品購(gòu)銷的 利益紐帶依然存在 ? 由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)選擇藥房托管受托方，并自行制定院內(nèi)用藥目錄 ? 在缺乏制衡的情況下，可能會(huì)與醫(yī)藥企業(yè)形成利益聯(lián)合體 – 不能有效改變過度用藥等問題，對(duì)降價(jià)的作用有限 2022/2/8 82 （ 3）存在問題 ? ② 藥品流通 局部形成壟斷 ? 由于無法獲悉醫(yī)藥企業(yè)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)效益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能通過招標(biāo)形式把握利益分成空間 ? 中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)在打開醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一重要的藥品銷售終端后，容易發(fā)生局部壟斷 ? 出現(xiàn)供貨不及時(shí)、藥品質(zhì)量不過關(guān)等不規(guī)范行為 ? 反而助長(zhǎng)醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng) 2022/2/8 83 （ 3）存在問題 ? ③ 藥房托管 操作 仍 需改進(jìn) 和 完善 ? 由于藥房托管方案只削弱了藥品營(yíng)銷與醫(yī)生處方行為之間的利益聯(lián)系，并沒有改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品的利益紐帶 ? 還需要配套其他舉措，如提高政府投入、提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品加成零差率或差別差率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線管理等 – 否則，藥房托管可能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)之間的利益重新分配 2022/2/8 84 （ 3）存在問題 ? ④ 進(jìn)一步 推廣 藥房托管 難度大 ? 由于國(guó)家尚未調(diào)整“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償嚴(yán)重不足，藥品定價(jià)虛高的源頭未得到有效控制 – 推開藥房托管的時(shí)機(jī)和條件并不成熟 ? 還有人認(rèn)為，在目前這種醫(yī)療技術(shù)和勞務(wù)收入不能體現(xiàn)其實(shí)際價(jià)值 ? 以及藥品供求之間的信息不對(duì)稱的情況下 – 醫(yī)院藥房托管不可能使醫(yī)院從繁雜的藥事事務(wù)中解脫出來 2022/2/8 85 改建模式 ? “改建模式”即醫(yī)療機(jī)構(gòu)所擁有的藥房從醫(yī)療體系中獨(dú)立出來，以藥品零售商的角色參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng) ? 其 特點(diǎn) 是醫(yī)藥分開核算、分別管理，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍擁有藥房所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán) ? 依據(jù)是否依靠外部力量，這種模式又可進(jìn)一步劃分為“自主改建”與“合作改建”兩種類型 （ 1）何謂“改建模式” 2022/2/8 86 （ 2）試點(diǎn)成效 ? 改建模式的 主要長(zhǎng)處 在于改革阻力小，由于藥房產(chǎn)權(quán)性質(zhì)不變、人事關(guān)系不變、藥房人員工資不變，因而不會(huì)造成職工太大的心理負(fù)擔(dān)，抵觸情緒較小 ? 另外，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公信力，消費(fèi)者對(duì)藥房提供的藥品往往更為信任 ? 改建后的藥房更易掌握市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主動(dòng)，而藥房引入市場(chǎng)機(jī)制后，效率提高，價(jià)格降低 ? 有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹立便民惠民的良好形象，贏得更大的市場(chǎng)份額 2022/2/8 87 （ 2）試點(diǎn)成效 ? “將醫(yī)院門診藥房改建成藥店，作為一個(gè)獨(dú)立的單位來經(jīng)營(yíng)，與社會(huì)零售藥店同臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)，藥品價(jià)格明顯下降，不僅有效緩解了百姓看病貴、看病難的問題，醫(yī)院收入也不降反升。 包括質(zhì)量控制 187。這一決策被認(rèn)為是為醫(yī)改方案確定了基調(diào) 補(bǔ)需方，而非補(bǔ)供方，醫(yī)療服務(wù)的提供將更市場(chǎng)化 2022/2/8 12 1 醫(yī)改歷程： 20年路漫漫 ? 2022年 9月初，國(guó)家發(fā)改委宣布，最新醫(yī)改方案業(yè)已形成，并上報(bào)國(guó)務(wù)院，將對(duì)社會(huì)公布，征求全民意見 ? 2022年 10月 15日，中國(guó)共產(chǎn)黨第十七次全國(guó)代表大會(huì)在北京開幕，胡錦濤同志在報(bào)告中指出：“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重，實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策。安徽省立醫(yī)院藥劑科 公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討 屈 建 2022/2/8 2 公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討 ? 醫(yī)改是一個(gè) 世界性難題 ，而在中國(guó)似乎更是一件難上加難的事情 ? 作為公認(rèn)的 “ 疑難雜癥 ” ，醫(yī)改動(dòng)向與進(jìn)程牽動(dòng)著億萬(wàn)人的神經(jīng) – 有關(guān)醫(yī)改方向的爭(zhēng)論 20年不休 – 醫(yī)改模式的探索 20年未停 ? 這其中，有兩個(gè)熱點(diǎn)話題一再被廣泛提及，那就是耳熟能詳?shù)摹肮⑨t(yī)院改革”與“醫(yī)藥分開” 2022/2/8 3 公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討 ? “公立醫(yī)院改革”與“ 醫(yī)藥分開 ”是醫(yī)藥體制改革中的“難兄難弟”，相伴而行 ? 雖也不乏贊譽(yù)之詞，但更多的是抱怨之聲 ? 本文擬探討“公立醫(yī)院改革”與“醫(yī)藥分開”的有關(guān)問題，以便我們能 – 理清 20年來醫(yī)改的 脈絡(luò) – 梳理 各個(gè)方案的 異同 – 更加理性地 思考 未來 2022/2/8 4 公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討 醫(yī)改聚焦：公平 PK效率 公立醫(yī)院改革：困境與出路 醫(yī)藥分開：正在進(jìn)行時(shí) 醫(yī)改在望：痛并前進(jìn)著 5 2 3 4 醫(yī)改歷程： 20年路漫漫 1 2022/2/8 5 1 醫(yī)改歷程： 20年路漫漫 ? 1985年是醫(yī)改元年，啟動(dòng)中國(guó)醫(yī)改的第一句話是：“ 衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事 ！” ? 其核心思路是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán) ? 基本上是復(fù)制國(guó)有企業(yè)改革的模式，改革的手段十分明確“給政策不給錢” ? 1992年 9月，國(guó)務(wù)院下發(fā) 《 關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見 》 ? 此后，點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般涌現(xiàn) ? 1994年，國(guó)務(wù)院在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，史稱“ 兩江試點(diǎn) ” 2022/2/8 6 1 醫(yī)改歷程： 20年路漫漫 ? 1998年，國(guó)務(wù)院頒布 《 關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 》 – 要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工、社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 – 并陸續(xù)出臺(tái)醫(yī)藥分開、藥品招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理等一系列政策 – 但政策的落實(shí)步履維艱 ? 2022年， SARS的襲擊使人們意識(shí)到，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生體系存在重大缺陷，當(dāng)年進(jìn)行了第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，所得數(shù)據(jù)令人震驚（見表 表 2） 2022/2/8 7 2022/2/8 8 2022/2/8 9 1 醫(yī)改歷程： 20年路漫漫 ? 2022年 7月，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告被披露 ? 其中明確指出中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“ 從總體上講是不成功的 ” –此報(bào)告被廣泛解讀為由于市場(chǎng)化改革所致的醫(yī)改失敗，激起強(qiáng)烈社會(huì)情緒 –“看病難、看病貴”從此成為社會(huì)焦點(diǎn)議題 2022/2/8 10 1 醫(yī)改歷程： 20年路漫漫 ? 2022年 9月，國(guó)務(wù)院成立 10余個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，由國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)主任和衛(wèi)生部部長(zhǎng)任雙組長(zhǎng) ? 2022年 1月，由衛(wèi)生部主導(dǎo)制訂的醫(yī)改新方案披露，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)。這意味著政府的新增醫(yī)療衛(wèi)生支出將主要用于補(bǔ)貼居民醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶，而非是對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加投入。從所有制結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院占到 90% ? 這種模式的籌資公平性高，但醫(yī)療服務(wù)的效率偏低，服務(wù)質(zhì)量和病人的滿意度偏低 ? “ 印度模式 ”代表了另一個(gè)極端 – 即 78%的衛(wèi)生總費(fèi)用由病人直接支付，而私人醫(yī)療結(jié)構(gòu)占了大多數(shù) ? 顯然，其籌資公平性極低；盡管醫(yī)療服務(wù)效率高，但只有少數(shù)人才能享受 2022/2/8 34 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 在發(fā)達(dá)國(guó)家中，“ 美國(guó)模式 ”代表了不同于“英國(guó)模式”的另一個(gè)極端 – 但從世界范圍看，“美國(guó)模式”卻居中 – 從其籌資結(jié)構(gòu)看，政府財(cái)政支付的醫(yī)療費(fèi)用占 31%，社會(huì)保險(xiǎn)占 14%，各種私人醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用占 41%，由病人直接支付的醫(yī)療費(fèi)只占 14%，即政府只管老幼病殘，大部分交給市場(chǎng) – 其籌資公平性低于英國(guó)，但遠(yuǎn)高于印度 ? 美國(guó)的公立醫(yī)院只占 23%，非營(yíng)利性醫(yī)院高達(dá) 61%，營(yíng)利性醫(yī)院只占 16% ? 因而其醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性遠(yuǎn)高于英國(guó) 2022/2/8 35 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 以德國(guó)為代表的許多發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，居于發(fā)達(dá)國(guó)家的中間狀態(tài) ? 盡管政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)只占 10%，但由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用高達(dá) 69%，私人醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人直接支付部分分別只占 11%和 10% ? 從醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院分別各占 42%，營(yíng)利性醫(yī)院只占 18% ? 與“英國(guó)模式”和“美國(guó)模式”相比，“ 德國(guó)模式 ”更好地兼顧了籌資公平性和醫(yī)療服務(wù)效率 2022/2/8 36 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 在醫(yī)療衛(wèi)生的 籌資 方面強(qiáng)調(diào) 公共和公平 ，在醫(yī)療衛(wèi)生 供給 方面強(qiáng)調(diào) 競(jìng)爭(zhēng)和效率 ，這樣的體制將公平和效率、社會(huì)和市場(chǎng)、集中和競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)地結(jié)合起來 ? 公共 /社會(huì) 有利于解決 看病貴 的問題，而 競(jìng)爭(zhēng) /市場(chǎng) 有利于解決 看病難的問題 ? 即 市場(chǎng)化 可以提高效率，優(yōu)化資源配置，但是公平性卻難以保證 ? 相反， 政府主導(dǎo) 可以確保醫(yī)療公平，但是效率卻難以提高，浪費(fèi)也不可避免 ? 因此，過分強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)或市場(chǎng)主導(dǎo)，都不是解決醫(yī)改的根本辦法 – 兩者之間應(yīng)該存在一定的 分工與協(xié)調(diào) ，在某些方面如公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療應(yīng)以政府主導(dǎo)為基調(diào) – 而另一些方面如非基本醫(yī)療則由市場(chǎng)主導(dǎo)，配之予政府監(jiān)管更為合理 2022/2/8 37 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 從世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗(yàn)來看， 兼顧 籌資 公平 和醫(yī)療服務(wù) 效率 代表了一種 發(fā)展趨勢(shì) ? 英國(guó)的醫(yī)改，引入更多競(jìng)爭(zhēng)性因素，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量 ? 美國(guó)的醫(yī)改，旨在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群和提高服務(wù)質(zhì)量 ? 德國(guó)的醫(yī)改，突出籌資公平性，增加不同保險(xiǎn)基金之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān) – 盡管還沒有哪個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制已達(dá)到盡善盡美，盡管由于各種因素的不斷變化，也許永遠(yuǎn)也不會(huì)達(dá)到完美境界，但是 相對(duì)理想 的 模式 和努力 方向 已是 清晰可辨 （見圖8圖 10） 2022/2/8 38 圖 8 世界醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的潮流 （資料來源： Dov Chemichovsky， 2022） 2022/2/8 39 3 公立醫(yī)院改革：困境與出路 ? 目前，國(guó)外的醫(yī)改模式主要有 四種 – 分別是以英國(guó)為代表的 國(guó)家（政府）醫(yī)療 保險(xiǎn)模式、以德國(guó)為代表的 社會(huì) 保險(xiǎn)模式、以美國(guó)為代表的 商業(yè) 保險(xiǎn)模式，及以新加坡為代表的 個(gè)人儲(chǔ)蓄 模式 – 四種模式均各有利弊 ? 為解決面臨的困難，各國(guó)都進(jìn)行了有益的探索，推出各種各樣的措施和對(duì)策 ? 這些措施和對(duì)策，對(duì)我國(guó)正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革，將起到一個(gè)參考和借鑒的作用 英國(guó) ? 英國(guó)公立醫(yī)院改革的具體