【正文】 療保險(xiǎn)制度 – 并陸續(xù)出臺(tái)醫(yī)藥分開、藥品招標(biāo)采購、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理等一系列政策 – 但政策的落實(shí)步履維艱 ? 2022年， SARS的襲擊使人們意識(shí)到，中國醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生體系存在重大缺陷，當(dāng)年進(jìn)行了第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，所得數(shù)據(jù)令人震驚（見表 表 2） 2022/2/8 7 2022/2/8 8 2022/2/8 9 1 醫(yī)改歷程： 20年路漫漫 ? 2022年 7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告被披露 ? 其中明確指出中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“ 從總體上講是不成功的 ” –此報(bào)告被廣泛解讀為由于市場化改革所致的醫(yī)改失敗，激起強(qiáng)烈社會(huì)情緒 –“看病難、看病貴”從此成為社會(huì)焦點(diǎn)議題 2022/2/8 10 1 醫(yī)改歷程： 20年路漫漫 ? 2022年 9月，國務(wù)院成立 10余個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，由國家發(fā)展改革委員會(huì)主任和衛(wèi)生部部長任雙組長 ? 2022年 1月，由衛(wèi)生部主導(dǎo)制訂的醫(yī)改新方案披露，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)。 包括質(zhì)量控制 187。 該模式彌補(bǔ)了前兩個(gè)模式的最大缺陷，打破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品消費(fèi)的壟斷，切斷了醫(yī)藥之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，因而具有明顯的改革效果 （ 1）何謂“剝離模式” 2022/2/8 92 （ 2）試點(diǎn)成效 ? ① 有利于 規(guī)范 醫(yī)師 處方行為 ? 在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，醫(yī)師不但具有信息優(yōu)勢，而且還扮演了間接的藥品提供者和顧問代理人的雙重角色 ? 因此，他們有條件誘導(dǎo)病人的藥品需求 ? 事實(shí)上，由于與直接的藥品提供者醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有利益一致性，他們也有動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)需求 – 另外，我國的“醫(yī)藥合業(yè)”模式，使醫(yī)師的人力資源價(jià)值得不到應(yīng)有尊重和體現(xiàn)，只能以藥補(bǔ)醫(yī)，這從機(jī)制上最終誘導(dǎo)了醫(yī)師開高價(jià)藥、大處方等不規(guī)范行為 – 實(shí)行剝離模式，可以完全切斷醫(yī)師與直接的藥品提供者在經(jīng)濟(jì)利益上的聯(lián)系，確保醫(yī)師以病人為中心，以安全、經(jīng)濟(jì)、有效為原則，因病施治，對(duì)癥下藥 2022/2/8 93 （ 2）試點(diǎn)成效 ? ② 有利于 規(guī)范 藥品 流通市場 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品消費(fèi)市場的壟斷占整個(gè)藥品銷售市場的80% ? 為了能讓自己的產(chǎn)品進(jìn)入藥房并最終落實(shí)到處方上，許多企業(yè)采取了“帶金銷售”等不正當(dāng)營銷方式，其結(jié)果勢必推動(dòng)醫(yī)藥費(fèi)用上漲 ? 實(shí)行剝離模式，可以切斷醫(yī)師與藥房在經(jīng)濟(jì)利益上的直接聯(lián)系 187。 重慶“惠民行動(dòng)” 187。 武漢“北湖模式” 187。 一是與醫(yī)藥公司合作聯(lián)辦藥店，所有權(quán)歸醫(yī)院，醫(yī)藥公司擁有經(jīng)營權(quán)，共同管理 187。 ? 亮點(diǎn) 1 公益性位居首位 ? 亮點(diǎn) 2 取消藥品加成收入 ? 亮點(diǎn) 3 非公醫(yī)院一視同仁 ? 亮點(diǎn) 4 公立醫(yī)院統(tǒng)一管理 ? 亮點(diǎn) 5 引保險(xiǎn)解決醫(yī)患糾紛 《 新京報(bào) 》 2022年 2月 24日 21:57 2022/2/8 19 社會(huì)熱點(diǎn)： “看病貴”、“看病難” ? 《 中國青年報(bào) 》 的調(diào)查顯示， 90%的人感覺是“醫(yī)院越來越多，看病卻越來越難了” ? 有人將“醫(yī)療、教育、養(yǎng)老”支出看作是百姓“ 新三座大山 ”的比喻在坊間不脛而走 ? 關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)狀“ 七個(gè)不滿意 ”的說法 – 即“政府不滿意 – 醫(yī)院、醫(yī)生不滿意 – 病人不滿意 – 城里人不滿意 – 鄉(xiāng)下人不滿意 – 富人不滿意 – 窮人更不滿意”也在網(wǎng)上廣為流傳 2022/2/8 20 社會(huì)熱點(diǎn)： “看病貴”、“看病難” ? 而一些令人辛酸的順口溜如“辛辛苦苦幾十年，一病回到解放前” ? “三天醫(yī)療費(fèi)，一生還不起”等，更是時(shí)常耳聞 ? “看病貴”、“看病難”等問題已成為百姓擔(dān)憂、醫(yī)院抱怨、媒體聚集、政府關(guān)注的 爭議話題 （見圖 1） ? 社會(huì)抱怨愈演愈烈，醫(yī)院形象低下，媒體負(fù)面報(bào)道推波助瀾 – 社會(huì)反映強(qiáng)烈的主要有 7類問題 （見表 3） 2022/2/8 21 表 3 社會(huì)反映強(qiáng)烈的七大類醫(yī)療問題 2022/2/8 22 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 醫(yī)療衛(wèi)生體制的各種目標(biāo)相互沖突，常易顧此失彼 ? 各國的體制千差萬別，似乎難以發(fā)現(xiàn)一種最佳模式 ? 然而，是否存在一種 相對(duì)理想 的模式或狀態(tài) ? 能夠兼顧各種目標(biāo)，取得相對(duì)最佳的投入產(chǎn)出效益？ 2022/2/8 23 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 猶太學(xué)者將看似復(fù)雜的醫(yī)療衛(wèi)生體制，簡化為 籌資 和 生產(chǎn) 兩個(gè) 支柱或兩個(gè) 坐標(biāo) ，簡明形象，便于理解 ? 醫(yī)藥費(fèi)完全由個(gè)人掏腰包，或完全由政府支付，代表了籌資方式的兩個(gè)極端 ? 醫(yī)療服務(wù)完全由競爭性企業(yè)提供，或完全由政府集中提供，代表了生產(chǎn)方式的兩個(gè)極端 ? 如果將這些點(diǎn)在坐標(biāo)區(qū)間上表示出來，便為我們提供了一個(gè)極為直觀形象、比較各種不同體制的分析工具 ? 因此，坐標(biāo)區(qū)間內(nèi)的一點(diǎn)便代表了一種醫(yī)療衛(wèi)生體制（ Chemichovsky， 2022） 2022/2/8 24 圖 2 中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo) 2022/2/8 25 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 區(qū)間左上角的 點(diǎn) ，代表了一種在生產(chǎn)組織和支付融資兩方面同時(shí)實(shí)行高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生體制，即我國改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制 – 我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制，在形式上看，似乎從改革前的左上角移動(dòng)到右上角，即政府集中組織生產(chǎn)和分散籌資的結(jié)合 – 但從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金來源看，我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制位于左下角，即生產(chǎn)組織和籌資方式都是分散型的 – 因此，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)位于坐標(biāo)區(qū)間上的右下方 2022/2/8 26 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 醫(yī)療衛(wèi)生的 籌資 可以采取病人直接支付或由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的方式 ? 醫(yī)療 保險(xiǎn) 可以細(xì)分為個(gè)人保險(xiǎn)、企業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)（包括個(gè)人、企業(yè)和政府在內(nèi)）和政府保險(xiǎn) ? 這些不同的支付方式，可以以不同的比重，組成多樣化的籌資結(jié)構(gòu) ? 資金來源的范圍越廣，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的人群面越廣，籌資的公平性便越高 – 因此，社會(huì)保險(xiǎn)或政府保險(xiǎn)占的比重越大，籌資的公平性便越高（見表 表 10） 2022/2/8 27 表 9 醫(yī)療衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的國際比較 2022/2/8 28 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 表 9選擇了世界上具有代表性的七個(gè)國家的數(shù)據(jù)，他們分別代表了 四種 不同類型的衛(wèi)生籌資 結(jié)構(gòu) – 第一種 類型是以英國為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，即政府醫(yī)療保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的主導(dǎo)地位（約 83%） ? 私人醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人現(xiàn)金支付分別只占衛(wèi)生總費(fèi)用的 7%和9%，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則不存在 – 第二種 類型是以日本和德國為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)在于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占主要地位，分別占兩國衛(wèi)生總費(fèi)用的 66%和 69% ? 而政府醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人現(xiàn)金支付的作用相對(duì)不重要，分別占衛(wèi)生總費(fèi)用 20%以下 2022/2/8 29 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 第三種 類型是以俄國和美國為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)在于政府保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)都發(fā)揮了一定的作用 ? 但其中沒有一個(gè)具有壓倒性的決定作用，而個(gè)人現(xiàn)金支付作用相對(duì)不重要 ? 第四種 類型是以印度和 我國 目前狀況為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)在于個(gè)人現(xiàn)金支付占了壓倒性的決定作用，分別為兩國衛(wèi)生總費(fèi)用的 78%和 63% ? 而其他醫(yī)療保險(xiǎn)形式的作用都較弱 2022/2/8 30 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 醫(yī)療衛(wèi)生的 生產(chǎn)方式 也可以簡單分為營利性、非營利性和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) ? 這些不同性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，可以占不同的比重，組成多樣化的生產(chǎn)方式或市場結(jié)構(gòu) ? 從醫(yī)療衛(wèi)生市場的競爭性來看，非公立機(jī)構(gòu)的比重越高，市場的競爭程度越大，醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)效率和服務(wù)質(zhì)量便越高（見表 12） 2022/2/8 31 表 12 各國醫(yī)院所有制結(jié)構(gòu) 2022/2/8 32 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 表 12選擇了世界上八個(gè)具有代表性的國家，根據(jù)其醫(yī)院的所有制結(jié)構(gòu)，將他們劃分為 三種類型 ? 第一種 是以英國、澳大利亞和新加坡為代表的類型，其特點(diǎn)在于政府直接主辦的公立醫(yī)院占了壓倒的優(yōu)勢，占全部醫(yī)院總數(shù)的 75%以上，而社會(huì)性的非營利性醫(yī)院不占一席之地 ? 第二種 是以法國、加拿大、德國和 我國 目前為代表的類型，其特點(diǎn)在于盡管政府主辦的公立性醫(yī)院非常重要，社會(huì)性的非營利性醫(yī)院也具有舉足輕重的地位 ? 第三種 便是以美國為代表的類型，非營利性醫(yī)院占主要地位，占全部醫(yī)院總數(shù)的 60%左右，而公立醫(yī)院和私人營利性醫(yī)院相對(duì)不重要 2022/2/8 33 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? “ 英國模式 ”代表了一個(gè)極端 – 從籌資結(jié)構(gòu)看，政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的84%，個(gè)人直接支付部分只占 9%。該方案引發(fā)激烈爭議 ? 2022年 2月中旬，發(fā)改委和衛(wèi)生部邀請(qǐng)國務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、世界銀行、世界衛(wèi)生組織、麥肯錫咨詢公司 6個(gè)單位獨(dú)立開展“ 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案意向 ”的設(shè)計(jì)，以后又?jǐn)U大到北京師范大學(xué)和中國人民大學(xué)參與 2022/2/8 11 1 醫(yī)改歷程： 20年路漫漫 ? 2022年 5月底， 8個(gè)獨(dú)立醫(yī)改方案接受醫(yī)改協(xié)調(diào)小組及國內(nèi)外專家評(píng)議。 費(fèi)用控制管理 187。 有利于藥品經(jīng)營企業(yè)把競爭注意力集中到通過規(guī)范管理和降低物流成本上去 2022/2/8 94 （ 2）試點(diǎn)成效 ? 2022年 7月，四川大學(xué)華西醫(yī)院的藥房分離出來轉(zhuǎn)歸一家股份制公司管理，領(lǐng)取獨(dú)立的營業(yè)執(zhí)照，并更名為“ 利康藥房 ”，不再與華西醫(yī)院存在任何行政隸屬關(guān)系 ? 這樣的改革做到了完全的“醫(yī)藥分家” ? 但后來的事實(shí)證明，這種模式 不具有可推廣性 ? 深圳龍珠醫(yī)院將醫(yī)院藥房交給醫(yī)藥公司管理和經(jīng)營，藥品收入不再歸醫(yī)院所有，病人持醫(yī)生開具的處方可以自由選擇醫(yī)藥公司購買所需藥品 – 藥房與醫(yī)院剝離后，對(duì)于國家政策限價(jià)的藥品，在限價(jià)基礎(chǔ)上可以再下降 5%10% – 對(duì)一些國產(chǎn)新特藥，價(jià)格可以下降 5%15% 2022/2/8 95 （ 3）存在問題 ? ① 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 補(bǔ)償困難 ? 當(dāng)前，藥品銷售占醫(yī)院總收入的比例，大醫(yī)院約為 40%，中小型醫(yī)院為 50%60% ? 藥房剝離使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)上大傷元?dú)? ? 再加上政府醫(yī)衛(wèi)投入總量增長乏力，分配結(jié)構(gòu)更傾向于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償出現(xiàn)困難 2022/2/8 96 （ 3）存在問題 ? ② 改革難度較大 ? 采取剝離模式，必須妥善處理一些歷史性債務(wù)和已成呆壞賬的債權(quán)，而從醫(yī)藥分業(yè)試點(diǎn)及整個(gè)國企改革的實(shí)踐來