【正文】 于左下角，即生產(chǎn)組織和籌資方式都是分散型的 – 因此，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)位于坐標(biāo)區(qū)間上的右下方 2022/2/8 26 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 醫(yī)療衛(wèi)生的 籌資 可以采取病人直接支付或由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的方式 ? 醫(yī)療 保險(xiǎn) 可以細(xì)分為個(gè)人保險(xiǎn)、企業(yè)保險(xiǎn)、社會保險(xiǎn)（包括個(gè)人、企業(yè)和政府在內(nèi)）和政府保險(xiǎn) ? 這些不同的支付方式，可以以不同的比重，組成多樣化的籌資結(jié)構(gòu) ? 資金來源的范圍越廣，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的人群面越廣，籌資的公平性便越高 – 因此，社會保險(xiǎn)或政府保險(xiǎn)占的比重越大，籌資的公平性便越高（見表 表 10） 2022/2/8 27 表 9 醫(yī)療衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的國際比較 2022/2/8 28 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 表 9選擇了世界上具有代表性的七個(gè)國家的數(shù)據(jù)，他們分別代表了 四種 不同類型的衛(wèi)生籌資 結(jié)構(gòu) – 第一種 類型是以英國為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，即政府醫(yī)療保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的主導(dǎo)地位（約 83%） ? 私人醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人現(xiàn)金支付分別只占衛(wèi)生總費(fèi)用的 7%和9%，而社會醫(yī)療保險(xiǎn)則不存在 – 第二種 類型是以日本和德國為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)在于社會醫(yī)療保險(xiǎn)占主要地位，分別占兩國衛(wèi)生總費(fèi)用的 66%和 69% ? 而政府醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人現(xiàn)金支付的作用相對不重要，分別占衛(wèi)生總費(fèi)用 20%以下 2022/2/8 29 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 第三種 類型是以俄國和美國為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)在于政府保險(xiǎn)、社會保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)都發(fā)揮了一定的作用 ? 但其中沒有一個(gè)具有壓倒性的決定作用，而個(gè)人現(xiàn)金支付作用相對不重要 ? 第四種 類型是以印度和 我國 目前狀況為代表的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)在于個(gè)人現(xiàn)金支付占了壓倒性的決定作用，分別為兩國衛(wèi)生總費(fèi)用的 78%和 63% ? 而其他醫(yī)療保險(xiǎn)形式的作用都較弱 2022/2/8 30 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 醫(yī)療衛(wèi)生的 生產(chǎn)方式 也可以簡單分為營利性、非營利性和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) ? 這些不同性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，可以占不同的比重，組成多樣化的生產(chǎn)方式或市場結(jié)構(gòu) ? 從醫(yī)療衛(wèi)生市場的競爭性來看，非公立機(jī)構(gòu)的比重越高，市場的競爭程度越大，醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)效率和服務(wù)質(zhì)量便越高（見表 12） 2022/2/8 31 表 12 各國醫(yī)院所有制結(jié)構(gòu) 2022/2/8 32 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 表 12選擇了世界上八個(gè)具有代表性的國家，根據(jù)其醫(yī)院的所有制結(jié)構(gòu)，將他們劃分為 三種類型 ? 第一種 是以英國、澳大利亞和新加坡為代表的類型，其特點(diǎn)在于政府直接主辦的公立醫(yī)院占了壓倒的優(yōu)勢，占全部醫(yī)院總數(shù)的 75%以上，而社會性的非營利性醫(yī)院不占一席之地 ? 第二種 是以法國、加拿大、德國和 我國 目前為代表的類型，其特點(diǎn)在于盡管政府主辦的公立性醫(yī)院非常重要，社會性的非營利性醫(yī)院也具有舉足輕重的地位 ? 第三種 便是以美國為代表的類型，非營利性醫(yī)院占主要地位，占全部醫(yī)院總數(shù)的 60%左右，而公立醫(yī)院和私人營利性醫(yī)院相對不重要 2022/2/8 33 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? “ 英國模式 ”代表了一個(gè)極端 – 從籌資結(jié)構(gòu)看，政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的84%，個(gè)人直接支付部分只占 9%。從所有制結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院占到 90% ? 這種模式的籌資公平性高，但醫(yī)療服務(wù)的效率偏低，服務(wù)質(zhì)量和病人的滿意度偏低 ? “ 印度模式 ”代表了另一個(gè)極端 – 即 78%的衛(wèi)生總費(fèi)用由病人直接支付，而私人醫(yī)療結(jié)構(gòu)占了大多數(shù) ? 顯然，其籌資公平性極低；盡管醫(yī)療服務(wù)效率高，但只有少數(shù)人才能享受 2022/2/8 34 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 在發(fā)達(dá)國家中，“ 美國模式 ”代表了不同于“英國模式”的另一個(gè)極端 – 但從世界范圍看，“美國模式”卻居中 – 從其籌資結(jié)構(gòu)看，政府財(cái)政支付的醫(yī)療費(fèi)用占 31%，社會保險(xiǎn)占 14%，各種私人醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用占 41%，由病人直接支付的醫(yī)療費(fèi)只占 14%，即政府只管老幼病殘，大部分交給市場 – 其籌資公平性低于英國，但遠(yuǎn)高于印度 ? 美國的公立醫(yī)院只占 23%，非營利性醫(yī)院高達(dá) 61%，營利性醫(yī)院只占 16% ? 因而其醫(yī)療市場的競爭性遠(yuǎn)高于英國 2022/2/8 35 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 以德國為代表的許多發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，居于發(fā)達(dá)國家的中間狀態(tài) ? 盡管政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)只占 10%，但由社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用高達(dá) 69%，私人醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人直接支付部分分別只占 11%和 10% ? 從醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院和非營利性醫(yī)院分別各占 42%，營利性醫(yī)院只占 18% ? 與“英國模式”和“美國模式”相比，“ 德國模式 ”更好地兼顧了籌資公平性和醫(yī)療服務(wù)效率 2022/2/8 36 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 在醫(yī)療衛(wèi)生的 籌資 方面強(qiáng)調(diào) 公共和公平 ，在醫(yī)療衛(wèi)生 供給 方面強(qiáng)調(diào) 競爭和效率 ，這樣的體制將公平和效率、社會和市場、集中和競爭有機(jī)地結(jié)合起來 ? 公共 /社會 有利于解決 看病貴 的問題，而 競爭 /市場 有利于解決 看病難的問題 ? 即 市場化 可以提高效率，優(yōu)化資源配置，但是公平性卻難以保證 ? 相反， 政府主導(dǎo) 可以確保醫(yī)療公平，但是效率卻難以提高，浪費(fèi)也不可避免 ? 因此，過分強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)或市場主導(dǎo)，都不是解決醫(yī)改的根本辦法 – 兩者之間應(yīng)該存在一定的 分工與協(xié)調(diào) ，在某些方面如公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療應(yīng)以政府主導(dǎo)為基調(diào) – 而另一些方面如非基本醫(yī)療則由市場主導(dǎo)，配之予政府監(jiān)管更為合理 2022/2/8 37 籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制 ? 從世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗(yàn)來看， 兼顧 籌資 公平 和醫(yī)療服務(wù) 效率 代表了一種 發(fā)展趨勢 ? 英國的醫(yī)改，引入更多競爭性因素，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量 ? 美國的醫(yī)改，旨在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群和提高服務(wù)質(zhì)量 ? 德國的醫(yī)改，突出籌資公平性，增加不同保險(xiǎn)基金之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān) – 盡管還沒有哪個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制已達(dá)到盡善盡美，盡管由于各種因素的不斷變化，也許永遠(yuǎn)也不會達(dá)到完美境界，但是 相對理想 的 模式 和努力 方向 已是 清晰可辨 （見圖8圖 10） 2022/2/8 38 圖 8 世界醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的潮流 （資料來源： Dov Chemichovsky， 2022） 2022/2/8 39 3 公立醫(yī)院改革：困境與出路 ? 目前，國外的醫(yī)改模式主要有 四種 – 分別是以英國為代表的 國家（政府）醫(yī)療 保險(xiǎn)模式、以德國為代表的 社會 保險(xiǎn)模式、以美國為代表的 商業(yè) 保險(xiǎn)模式，及以新加坡為代表的 個(gè)人儲蓄 模式 – 四種模式均各有利弊 ? 為解決面臨的困難，各國都進(jìn)行了有益的探索，推出各種各樣的措施和對策 ? 這些措施和對策，對我國正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革，將起到一個(gè)參考和借鑒的作用 英國 ? 英國公立醫(yī)院改革的具體措施是把原有的公立醫(yī)院組建成具有獨(dú)立法人地位的醫(yī)院托拉斯 – 新組建的醫(yī)院托拉斯在財(cái)務(wù)、人事和日常管理方面擁有更多的自主權(quán) ? 成為具有自我管理和發(fā)展能力的法人實(shí)體 – “內(nèi)部市場”的建立和公立醫(yī)院改革使政府由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮茚t(yī)院” ? 由提供服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橘徺I服務(wù)，使政府部門能夠有更多的財(cái)力和精力追求醫(yī)療服務(wù)的社會公平性和可及性 ? 并有利于政府部門對所有類型醫(yī)院的公平監(jiān)督和嚴(yán)格執(zhí)法 英國 ? 英國公立醫(yī)院改革的具體措施 – ① 管理制度改革 – ② 產(chǎn)權(quán)制度改革 – ③ 籌資機(jī)制改革 – ④ 補(bǔ)償機(jī)制、支付制度改革 – 包括總額預(yù)算合同（ bIock contract ） – 成本與服務(wù)量合同（ cost and volume contract） – 每病例成本合同（ cost per case contract） – ⑤ 服務(wù)質(zhì)量管理改革 – ⑥ 內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)改革 英國 ? 需要指出的是，醫(yī)院托拉斯并不是完整意義上的法人 – 而是不同于企業(yè)法人的公法人 （醫(yī)院所有權(quán)歸國家所有） – 其治理結(jié)構(gòu)與公司制企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)不同 ? 董事會成員不是醫(yī)院的所有者，也不存在股東大會對董事會的監(jiān)督 – 公法人的特征決定了對醫(yī)院管理層的監(jiān)督約束機(jī)制不健全 – 為了彌補(bǔ)醫(yī)院托拉斯治理結(jié)構(gòu)的缺陷 ? 除了對醫(yī)院托拉斯董事會的組成做出特殊安排外（如至少包括兩名執(zhí)行董事來自地方社區(qū)，代表社區(qū)利益） ? 還需要政府對改革后的公立醫(yī)院實(shí)行外部監(jiān)管 ? 以保證社會功能目標(biāo)的實(shí)現(xiàn) 英國 ? 該模式的優(yōu)點(diǎn) – 能合理利用衛(wèi)生資源 – 覆蓋面廣和基本免費(fèi)的特性 ? 保障了“人人享有初級衛(wèi)生保健”的公平性 ? 同時(shí)降低了衛(wèi)生總費(fèi)用 ? 該模式的缺點(diǎn) – 該體系保健資金的很大一部分用于維持龐大的醫(yī)護(hù)體系 – 真正用到病人身上的費(fèi)用不到總數(shù)的 40% ? 免費(fèi)醫(yī)療制度使公立醫(yī)院幾乎沒有什么經(jīng)濟(jì)效益 ? 醫(yī)護(hù)人員的工資待遇不高導(dǎo)致積極性低下 美國 ? 美國政府對醫(yī)院的監(jiān)管主要體現(xiàn)在 – 質(zhì)量控制、醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)項(xiàng)目控制、費(fèi)用控制等方面 – 公立醫(yī)院一般由當(dāng)?shù)氐恼畽C(jī)構(gòu)管理和控制 ? 而內(nèi)部管理則是在醫(yī)院內(nèi)部建立董事會 ? 并由董事會決定院長人選的自主管理 ? 美國直屬聯(lián)邦政府的醫(yī)院經(jīng)費(fèi)全部來自于聯(lián)邦政府 – 醫(yī)護(hù)人員也全部是國家雇傭的，不需要外界任何的人、財(cái)、物支援 ? 所有的公立醫(yī)院是非營利性、免稅的 ? 只按服務(wù)水平收費(fèi)，收入用于醫(yī)院的生存和發(fā)展 美國 ? 美國公立醫(yī)院的近期改革 ? 始于 1980年安全網(wǎng)醫(yī)院的建立 ? 并成立國家公立醫(yī)院協(xié)會（ NAPH） – 具體改革措施如下 ? ① 管理體制的改革 ? ② 運(yùn)行機(jī)制的改革 ? ③ 監(jiān)管機(jī)制的改革 187。 包括質(zhì)量控制 187。 費(fèi)用控制管理 187。 醫(yī)療服務(wù)審查 ? ④ 補(bǔ)償機(jī)制的改革 美國 ? 美國醫(yī)療體制主要由 – 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)組織、醫(yī)療保險(xiǎn)參加者組成 – 該模式實(shí)行醫(yī)療保障和醫(yī)療體制分離的制度 ? 沒有社會化醫(yī)療制度或全民性健康保險(xiǎn) ? 有一定規(guī)模的企業(yè)會為其雇員到私營保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保險(xiǎn) ? 其他人則需自己購買 ? 政府的責(zé)任是管窮人和老人 美國 ? 該模式的優(yōu)點(diǎn) – 通過供需雙方的博弈 ? 最大限度地滿足人們的不同消費(fèi)需求 – 實(shí)行強(qiáng)有力的管制 ? 醫(yī)療質(zhì)量安全方面有較好的保