【正文】 務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 主治醫(yī)師：①低年資主治 醫(yī) 師：從事主治醫(yī)師崗位工 作3 年以內(nèi)；②高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年 以上。 10 主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師崗位工作者。 4. 各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。 低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手 術(shù)。 主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，開展新的手術(shù)，或經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。 科主任應(yīng) 負(fù)責(zé)制定和定期更新 本科室 的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。 手術(shù)審批管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的手術(shù)審批制度，按以下要求經(jīng)審批后方可開展： 常規(guī)手術(shù)審批 一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。 三 級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》，報(bào)醫(yī)療管理部門備案。 特殊手術(shù)審批 凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)： 被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。 特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫《特殊病例手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)療管理部門審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單 》。 遇 情形的特殊手術(shù)，須組織科內(nèi)討論，填寫《特殊病例手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)療管理部門審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批并報(bào)登記機(jī)關(guān)備案后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（ 急診手術(shù) ： 預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)， 可通知并施行手術(shù) 。緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時(shí)先 予 處置并同時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。 7. 各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。 8. 對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作 1 年以上的外科醫(yī)師，應(yīng) 當(dāng) 由醫(yī)療管理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)。 10. 嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù) （醫(yī)院規(guī)定須由主治醫(yī)師執(zhí)行的手術(shù)） 必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理 規(guī)定 ，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。 14 11. 各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng) 當(dāng) 尊重 患者 的知情權(quán)和選擇權(quán)。 12. 如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。 13. 手術(shù) /有創(chuàng)操作記錄應(yīng) 當(dāng) 由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成書寫，詳細(xì)記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時(shí)可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng) 當(dāng) 由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后 8 小時(shí)內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng) 當(dāng) 記錄對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。 2．術(shù)前討論由科主任或副主任 醫(yī) 師以上人員主持，本醫(yī)療組醫(yī) 師 、 護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士參加。 必要時(shí)請醫(yī)療管理部門人員參加。 如術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征、手術(shù)方案，可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及其防范措施，術(shù)后處理，護(hù)理具體要求等。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好 各項(xiàng)準(zhǔn)備工作 ， 負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情 ， 提供有關(guān)資料 ， 做好討論記 錄和登記。 4. 術(shù)前討論由經(jīng)治醫(yī)師記錄并簽名，主持人審簽。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周 內(nèi) 進(jìn)行。 3．死亡病例討論由經(jīng)治醫(yī)師匯 報(bào) 病 情、診治及搶救經(jīng)過、死亡 原因初步分析及死亡初步診斷等 。 4. 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷 ，建立專門的討論記錄本 。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。 3. 臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。 5. 分級護(hù)理原則 特級護(hù)理 具備以下情況的患者，可以確定為特級護(hù)理： 病情危重，隨時(shí) 發(fā)生病情變化 需要進(jìn)行搶救的患者 ； 重癥監(jiān)護(hù)患者； 各種復(fù)雜 或者 大手術(shù)后的患者 ； 嚴(yán)重外傷 （創(chuàng)傷） 和大面積燒傷的患者 ； 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 實(shí)施連續(xù)腎臟替代治療（ CRRT），需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 保持患者的舒適和功能體位； 實(shí)施床旁交接班。 護(hù)理 包括以下 要 點(diǎn) ： 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，每日測量患者 體溫、脈搏、呼吸 等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施。 二級護(hù)理 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理： 病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者； 生活部分自理的患者； 行動(dòng)不便的老年患者； 護(hù)理 包括以下 要 點(diǎn) ： 每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量患者 體溫、脈搏、呼吸 等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 根據(jù)患者身體狀況，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 護(hù)理 包括以下 要 點(diǎn) ： 每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量患者 體溫、脈搏、呼吸 等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 “ 三查七對 ” ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。 搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)， 執(zhí) 行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對 無誤后方可執(zhí)行 ， 并將使用 后 的空安 瓿 、 藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。 采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對患者姓名 、 性別、床號與標(biāo)本標(biāo)簽相符， 標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。 每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上具備有患者查對用的患者身份信息。 手術(shù)前接患者時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù) 通 知單與病歷資料，查對患者的 姓名、性 別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。 手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。 實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程 麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對照病歷逐項(xiàng)核對并回答。 手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官 時(shí) ，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無誤后方 可實(shí)施切除手術(shù)。 凡進(jìn)行體腔或者深部組織手 術(shù) ，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有 輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。 三方核對人確認(rèn)后簽字。 術(shù)后患者送回復(fù)蘇室、病室 或 者監(jiān)護(hù)病房時(shí)，交接雙方應(yīng)再次 對患者的基本信息、生命體 征 、用藥情況進(jìn)行查對交接。 確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑；在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對實(shí)施。 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量安全管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自的職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全與查對制度實(shí)施情況的監(jiān)管與督查，并有提出與落實(shí)持續(xù)改進(jìn)的措施的記錄。 3. 藥房 藥學(xué)人員調(diào)劑處方前，應(yīng)查 對 處方用藥的適宜性、規(guī)定必須 做皮試藥物的過敏試驗(yàn)結(jié)果、處方用 藥 與臨床診斷的相符性、劑 量 、用法和給藥途徑是否得當(dāng)、 是 否有藥物相互作用等。 發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 4. 輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 “ 雙查雙簽 ” ，一人工作時(shí)要重做一次。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果 。 5. 檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)， 查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。 治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 低頻治療時(shí)， 附加 查對極性、電流量、次數(shù)。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 24 發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、 數(shù)量以及 消毒日期。 滅菌時(shí)查對溫度、壓力、時(shí) 間 ，滅菌后查對滅菌效果、指示 劑及無濕包情況以及消毒日期。 診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 應(yīng) 當(dāng) 根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 “腕帶”填入的識別信息必須經(jīng) 2 人核對后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng) 2 人核對。 臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行 三 線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的 科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制 。 一線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作 崗位 ， 二 線 、 三線值班醫(yī)師實(shí)行聽班制 ， 但必須去向明確 、 通訊暢通。交接班時(shí)，應(yīng) 當(dāng) 巡視病 房 ，危重 患者和當(dāng)天新入院患者做到床前交接 ，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字 。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng) 當(dāng) 將危重 患者、當(dāng)天新入院患者及當(dāng)天手術(shù)患者 的病情和處理事項(xiàng)記入交班 本 ，并做好交班工作。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和 患者 臨時(shí)情況的處理；對急診入院 患者 及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告總值班或醫(yī)療管理部門。護(hù)理人員邀請時(shí)應(yīng) 當(dāng) 立即前往視診。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救 患者 未得休息時(shí)，應(yīng) 當(dāng) 根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。 每日晨 會 ，值班醫(yī)師將 患者 情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師 、上級醫(yī)師或科 主任報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重 患者 情況 和當(dāng)天新入院患者情況以 及尚待處理的工作。 交班前，護(hù)士長應(yīng) 當(dāng) 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重 患者 記錄，重點(diǎn)巡視危重 患者 和新 患者 ，并安排護(hù)理工作。交班人必須將 患者 總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和 危重 人數(shù)；新 患者 的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其 它 醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后 再下班。在 接 班者未接清楚之前，交班者不得離開崗 位。 早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng) 當(dāng) 詳細(xì)閱讀交班簿，了解 患者 動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視患者作床前交班。 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療 及 護(hù)理器械物 品等不符時(shí)，應(yīng)立 即查問 。 接 班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，人員配備應(yīng)滿足臨床需要，疑 難 報(bào)告由上級醫(yī)師審核。 2. 建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。 4．科室開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申報(bào)資料： 新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明材料； 新技術(shù)項(xiàng)目組人員資質(zhì)證明材料； 國內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究 和 使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)資 料； 新技術(shù)開展的必要性和可行性； 新技術(shù)開展的實(shí)施方案和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案； 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件； 醫(yī)院需要提供的其他相關(guān)資料。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自準(zhǔn)予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起 2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。 7. 進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目， 必須 符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。 8．新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生 下 列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)（試 ） 用 ， 由醫(yī)療管理部門組織專家進(jìn)行調(diào)查，并調(diào)查情況報(bào)批準(zhǔn)部門討論，以決定是否繼續(xù)恢復(fù)臨床試用或者應(yīng)用。 9. 醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目 （如器官移植） ，必