【正文】 、 生物安全管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì) 、 醫(yī)療安全 管理委員會(huì) 、學(xué)術(shù)委員會(huì)、繼續(xù)教育委員會(huì) 等 。院長(zhǎng) 任主任 委員 ，是醫(yī)療質(zhì)量安全管理的第一責(zé)任人。 （ 2） 審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲制度。 （ 4） 對(duì)重大醫(yī)療 管理等 質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療 管理 質(zhì)量中存在的問題，提出整改措施。 3 （ 6） 對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管 理的體制變動(dòng)，質(zhì)量方案的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院委會(huì)審議。 醫(yī)療 質(zhì)量管理委員會(huì)主任：院長(zhǎng) 李銀寬 副主任：業(yè)務(wù)院長(zhǎng) 盧躍峰 下設(shè) 醫(yī)療 質(zhì)量控制辦公室， 在 醫(yī)務(wù)科 ，醫(yī)務(wù)科 主任 兼辦公室主任 ，負(fù)責(zé)日常工作。 （ 2） 定期組織會(huì)議收集 科主任和質(zhì)控小組 反映的醫(yī)療質(zhì)量問題。 （ 3） 每月 利用業(yè)務(wù)查房，抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施。 （ 5） 每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工 4 資掛鉤。 藥事管理委員會(huì)職責(zé)： （ 1） 貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》 等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院相應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況，對(duì)違法事件要及時(shí)糾正，嚴(yán)肅處理。 （ 3） 根據(jù)醫(yī)院藥品目標(biāo)，檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃，審核醫(yī)院新藥的購(gòu)置。負(fù)責(zé)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的調(diào)查與處理。 （ 6） 負(fù)責(zé)支持臨床藥學(xué)的研究工作及藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。 5 委員會(huì)下 設(shè)辦公室，在藥劑科， 藥劑科 科長(zhǎng)兼 辦公室主任，主持日常工作。 （ 2） 定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷書寫的規(guī)范要求。 （ 4） 根據(jù)病案質(zhì)量反饋的問題，提出質(zhì)量控制的改進(jìn)措施。 （ 6） 對(duì)醫(yī)院病案 的安全管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。 委員會(huì)下設(shè)辦公室，在 醫(yī)務(wù)科 ，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng) 兼辦公室主任，主持日常工作。 (2) 制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 (4) 指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成分和血液制品的合理使用。 (6) 處理協(xié)調(diào)臨床輸血工作中出現(xiàn)的重要問題，制定行之有效的措施和解決問題的方法。 委員會(huì)下設(shè)辦公室，在血庫(kù)， 血庫(kù)主任 兼辦公室主任，主持日常工作。 （ 1） 由科室負(fù)責(zé)人全面制定實(shí)驗(yàn)室生物安全管理文件。 （ 3） 各實(shí)驗(yàn)室設(shè)生物安全監(jiān)督負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)各科的生物安全督促檢查。 二級(jí)生物安全管理： 責(zé)任人：各專業(yè)組長(zhǎng)。 （ 2） 全面落實(shí)生物安全管理有關(guān)本組的相關(guān)制度。 （ 4） 由各專業(yè)組長(zhǎng)兼任各專業(yè)的生物安全監(jiān)督員工作。 三級(jí)生物安全管理： 責(zé)任人：各實(shí)驗(yàn)室工作人員。 （ 2） 服從各專業(yè)組長(zhǎng)的工作安排。均具有規(guī)范遵守生物安全管理規(guī)范的責(zé)任和義務(wù)，不但要規(guī)范 自己的行為，還具有隨時(shí)糾正不符合規(guī)范的行為和義務(wù)。 8 醫(yī)療安全管理委員會(huì) 主任委員： 李銀寬 副主任 委員： 盧躍峰 委員： 白龍偉，康定文，王喜芬，宋磊 委員會(huì)下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科， 科長(zhǎng) 兼辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。 （ 2） 定期開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)，樹立安全意識(shí)。 （ 4） 負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)、藥、護(hù)、技診療環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的安全隱患，進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、隱患的調(diào)查了解，做好登記，適時(shí)反饋，督促改進(jìn)。 （ 6） 根據(jù)各 科業(yè)務(wù)實(shí)際，定期對(duì)業(yè)務(wù)科室醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展過程進(jìn)行檢查督導(dǎo)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 （ 8） 每月組織進(jìn)行一次醫(yī)療安全點(diǎn)評(píng)；每季度召開一次醫(yī)療安全分析會(huì)，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進(jìn)行一次醫(yī)療安全講評(píng)總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計(jì)劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對(duì) 9 比性和目標(biāo)性的全年醫(yī)療安全總結(jié)，并對(duì)下年度醫(yī)療安全工作進(jìn)行策劃，提出目標(biāo)和實(shí)施方案。 職責(zé)： （ 1） 對(duì)醫(yī)院技術(shù)發(fā)展方向及全院科研發(fā)展規(guī)劃 進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出建議。對(duì)醫(yī)院擬引進(jìn)使用的新技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。審議全院學(xué)術(shù)活動(dòng)計(jì)劃，審閱學(xué)術(shù)性稿件以及院級(jí)課題及院級(jí)重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審、評(píng)定。 （ 5） 對(duì)中級(jí)及以上職稱晉升人員學(xué)術(shù)水平與能力的評(píng)價(jià)及年度考核的評(píng)價(jià)。 （ 7） 經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)， 接受院外其他業(yè)務(wù)技術(shù)問題的審議和咨詢。 繼續(xù)教育委員會(huì)： 主任委員： 李銀寬 副主任委員： 盧躍峰 委員： 白龍偉，康定文，王喜芬，宋磊 委員會(huì)下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科，科長(zhǎng)兼辦公室 主任，負(fù)責(zé)日常工作。 （ 2） 負(fù)責(zé)制定全院繼續(xù)教育的計(jì)劃，提出具體措施和要求。 （ 4） 組織和協(xié)調(diào)各科室繼續(xù)教育工作的開展。 （ 6） 負(fù)責(zé)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報(bào)及舉辦工作。 （ 8） 對(duì)繼續(xù)教育經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌管理和安排。 （二） 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門 職責(zé)： 接受業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及各質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 按時(shí)完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，查找原因，提出整改措施，且督導(dǎo)改進(jìn)。 每月對(duì)各科全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行一次全面質(zhì)量考核評(píng)價(jià)，并提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。 收集各科病案和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)是： 各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等 35 人組成。 結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及 修訂本科室疾病診療常規(guī) 、藥物使用規(guī)范并組織臨床路徑的實(shí)施。 定期組織各級(jí)人員 學(xué)習(xí) 醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 收集 與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施，并負(fù)責(zé)督導(dǎo)改進(jìn)。 負(fù)責(zé)本科室 出現(xiàn)的醫(yī)療過失、 醫(yī)療不良事件的 協(xié)調(diào)、處理和上報(bào)工作。在質(zhì)控過程中，特別要 督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自我管理，同時(shí) 強(qiáng)調(diào) 落實(shí) 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論 制度等 各項(xiàng) 核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。 （ 2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （ 4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。 （ 6）藥物 用法、用量、療程和配伍合理。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議?？凭驮\； b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視； c. 收住院。 （ 10）按?？剖罩尾∪恕? 病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人 24 小時(shí)、危重 病人 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成 首次 ）。 （ 5） 24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功 14 能、胸透和其它所需的?？茩z查。 （ 7）對(duì)所管病人，每天 必須 上、下午各巡診一次。 （ 8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（ 搶救記錄、 會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié) 、 手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院 記錄 和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （ 10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度 ，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)， 出院當(dāng)天應(yīng)有病程記錄， 應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 （ 3）新入院的急、危、重 病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 （ 5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診 討論 。 （ 7）按規(guī)定正確分級(jí)使用抗生藥物 和?？朴盟?。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24小時(shí)完成手術(shù)記錄。 （ 10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （ 2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（ 4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方 16 法。 （ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生藥物 和專科用藥。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷 ，并在病歷首頁(yè)上簽字 。加大對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查，重點(diǎn)是手術(shù)安全核查制度的落實(shí)。 B﹑ 對(duì)麻醉科醫(yī)生的質(zhì)量要求： 麻醉科主治醫(yī)師（醫(yī)師）： （ 1）麻醉前，檢查手術(shù)病人，必要時(shí)參 加術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)師共同研究確定麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的準(zhǔn)備。如 出現(xiàn)異常變化，及時(shí)與術(shù)者溝通，共同研究，妥善處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 (4)術(shù)后進(jìn)行隨訪 ，將 隨訪 情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結(jié)。 麻醉科主任 （主任、副主任 醫(yī)師 ）： （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案， 各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。組織疑難病例術(shù)前討論，對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉選擇提出意見，必要時(shí)親自參加麻醉操作。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 制度建設(shè)： （ 1） 完善以醫(yī)療