【正文】 有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人中能確保按時到位 ①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案 ②科室人中對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉 ③ 未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章 ④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程 ⑤ 科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備 ⑥對急危重癥患者未按制度要求按
。如發(fā)生不良反應(yīng)要 按 制度規(guī)定及時上報 ①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持 ②藥物過敏無記載 ③對藥物不良反應(yīng)和安全 評估 無處置意見 ④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報告制度”填表上報或病歷中無記錄 ⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用 ⑥應(yīng) 用 與本病診治無關(guān)的藥物 ⑦對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)未向患者交待 1 1 1 1 1 8 應(yīng)能力。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜 ①醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作不相關(guān) ②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與 疾病診治缺乏適宜性 ③對檢查、治療結(jié)果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整 2 2 2 32 6 ，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主 治 醫(yī)師 負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范 ①缺“臨床診療指南” ②未落實(shí)“臨床診療指南” ③缺“ 醫(yī)療 護(hù)理操作常規(guī)” ④未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)” ⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄 ⑥缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范 1 1 1 1 1 ，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用抗生素的規(guī) 范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解 ②無合理使用抗生素的督查記錄及處理 措施 2 的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解 ②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ③血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用 1 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 三、 醫(yī) 療 安 全 （ 20） 8 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛 及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務(wù) 科 ，并登記、討論 ①科室人員對《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度 ④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度” ⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序 ⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)務(wù) 科 ，每漏報一次扣 1分 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故 1 1 1 1 2 1 4 “普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時 改變診療方案時 需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進(jìn)行 ①未按流程 要求 確認(rèn)診療方案 ②各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，每人次扣 ③臨時改變診療 方案 時未按程序要求進(jìn)行 2 1 1 31 2 療信息要及時請示報告，增加工作的危機(jī) 感 和機(jī)敏性 ①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，每漏報 1次扣 1 1 2 “危重患者管理制度”，科室應(yīng) 加強(qiáng)對危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科 ①缺“危重患者管理制度 ②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論 ③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務(wù) 科 ，每漏報一次扣 1 2 “新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度” ①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度” ②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度” ③科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣 1 2 ，落實(shí)診斷、治療、操 作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 ① 對告知內(nèi)容不了解，每人次扣 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣 ③科室未列出告知項(xiàng)目目錄 ④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 四、 病 種 質(zhì) 量 控 制 （ 30） 3 考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?5 位住院病種，重點(diǎn)考核： 診斷。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。 六 、 醫(yī)療 質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi) /外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 一、 質(zhì) 量 管 理 （ 12） 3 改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ①科主任不了解全面質(zhì)量 管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動 ④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn) 1 1 3 1 次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議 ②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、 全 過程質(zhì)量管理 1 1 1 2 “住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。 。 ，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險，并請患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。 29 4 醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。 2 積極參加中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。 1 醫(yī)院要倡導(dǎo)主動報告不良事件。 目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 。 。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時進(jìn)行人力危機(jī)值報告制度。 建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度。 目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 。 2.“危急值”報告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危重癥患者。 目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度 。 藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。 病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄 和執(zhí)行時，都有嚴(yán)格的二人核對、簽名程序，認(rèn)真遵循。 病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過 %的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。 目標(biāo)五：提高用藥安全 。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。 目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 。 1 建 立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。 “危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。 ，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。 建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)識制度，在診療活動中使用“腕帶”，作為