【正文】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專(zhuān)門(mén)的部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理和 29 第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技 術(shù)審核工作。 第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)： 涉及重大倫理問(wèn)題； 高風(fēng)險(xiǎn)； 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證； 需要使用稀缺資源； 衛(wèi)生部規(guī)定的其他需 要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。 本制度所指的醫(yī)療技術(shù)分為三類(lèi)： 28 第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全 性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 3. 開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施， 有 確保患者安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。 十二 、醫(yī)療技術(shù)管理制度 1. 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng) 當(dāng) 與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支 持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室 應(yīng) 當(dāng) 根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。 接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 ， 應(yīng) 由交班者負(fù)責(zé) 。交班者應(yīng) 當(dāng) 給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備， 如搶救藥品及搶救用物、 27 呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等， 以減少接班人的忙亂。 晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重 患者和新患者 病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。 接班者提前 15 分 鐘到病房，清點(diǎn)物品、閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄 、 交班記事本 。 病房應(yīng) 當(dāng) 建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。 值班人員必須堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，履 行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工 作及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行。 26 值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的 醫(yī) 療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療 文書(shū)記錄 ， 值班情況按規(guī)定扼要記入 交 接班本 ， 各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。 如有醫(yī)療需要離開(kāi)病區(qū) ，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。 值班醫(yī)師遇 危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化 ， 出現(xiàn)危急情況時(shí)， 應(yīng) 當(dāng)及時(shí) 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理 ，并通知經(jīng)治醫(yī)師 。值班醫(yī)師對(duì)重危 患者 應(yīng) 當(dāng) 作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 接班人員未及時(shí)到崗 ， 交班人員不得離開(kāi)崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任 ， 等待接班人員到位交班后方可離開(kāi)病區(qū)。 值班醫(yī)師 應(yīng) 提前 15 分鐘到達(dá)崗位 ，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 一 線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任 ， 二線值班醫(yī)師 25 由 主 治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任 ， 三線值班醫(yī)師由主任 、 副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任 。 十 一 、值班、交接班制度 1. 醫(yī)師值班與交接班 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日， 需 設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的 性質(zhì)、 大小和床位的多少，單獨(dú)或 二線 值班。 “腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志的制度 對(duì)無(wú)法有效溝通的患者應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者，至少應(yīng)當(dāng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施，手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室前都應(yīng)當(dāng)佩戴“腕帶”作為標(biāo)識(shí)。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 （心電圖、腦電圖、超聲波等） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 高頻治療時(shí)， 附加 檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。 使用造影劑時(shí)應(yīng) 當(dāng) 查對(duì)患者 是否 對(duì)造影劑過(guò)敏 。 影像科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷 ，病理診斷應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上人員審核后發(fā)報(bào)告 。 6. 病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 23 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號(hào)，獻(xiàn)血者的姓名（或條形碼）、血型，血液品種，采血日期及時(shí)期，有效期及時(shí)間，血袋編號(hào)（或條形碼），儲(chǔ)存條件。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。 對(duì)麻醉、精神藥品處方 ， 藥 學(xué)人員應(yīng)查對(duì)處方使用是否正確， 處方內(nèi)容是否齊全 ， 處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符 ，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。 22 調(diào)劑處方 時(shí)，查對(duì) 科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì) 藥名、 劑型、 規(guī)格、 數(shù)量；查 配伍禁忌， 對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 《手術(shù)安全核查表》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》完成后須歸入病案中保存。 臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)管理的第一責(zé)任人。 手術(shù)安全核對(duì)必須按 照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。 患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士 21 按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 術(shù)中輸血遵照輸血查對(duì)制度 執(zhí) 行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查 對(duì) 制度執(zhí)行。 手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺(tái)上護(hù)士等全體人員必須全部到齊。麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與病房醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接，核對(duì)無(wú)誤后雙方簽字確認(rèn)。 20 建立病房與手術(shù)室之間的交接程序。 2. 手術(shù)室 擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志皆已完成后方可手術(shù)。 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給 予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。 十、查對(duì)制度 19 開(kāi)具醫(yī)囑、處方或者各種申 請(qǐng) 單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文 件和進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床 號(hào) 、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）以 及 相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。 三級(jí)護(hù)理 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理： 生活完全自理 ，且 病情 穩(wěn)定 的患者 ； 生活完全自理 ，且處于康復(fù)期 的患者 。 18 對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 一級(jí)護(hù)理 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活 部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 17 護(hù)理 包括以下 要求： 嚴(yán)密觀察病情變化 和生命體征 ， 監(jiān)測(cè)患者 體溫、脈搏、呼吸、血壓 ； 根據(jù)病情配備搶救器材及藥品，以便隨時(shí)急用， 根據(jù)醫(yī)囑， 正確實(shí)施治療、用藥； 準(zhǔn)確 測(cè)量 24 小時(shí)出入量 ； 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施。 4. 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作，包括： 密切觀察患者的生命體征和病情變化； 正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。 2. 確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根 據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 九、 分級(jí)護(hù)理制度 16 1. 分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。 參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度 ， 對(duì)診療意見(jiàn) 、 死亡原因、搶救措施等進(jìn)行詳盡分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教 訓(xùn)。 2. 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人員參加。 八、死亡病例 討論制度 1. 凡死亡病例，一般應(yīng) 當(dāng) 在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。 討論情況記入病歷。參加人員應(yīng)對(duì)診斷及其依據(jù) 、 手 術(shù)指征、手術(shù)方案 、 麻 醉方案 、手術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)、術(shù)中可 能 出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn) 、 意 外及防范措施 、 術(shù)后觀察和護(hù)理要求 、 患者思想狀況和要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，充分進(jìn)行討論， 最 后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。 術(shù)前討論至少要在術(shù)前一天 完 成。 15 3. 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng) 與 護(hù)理 事項(xiàng)等 。凡 風(fēng) 險(xiǎn)性較大的手術(shù) 、新開(kāi)展手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重者手 術(shù) 時(shí)，術(shù)前討論由科主任主持 ，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師 、 本 科室醫(yī) 師 、 護(hù) 士長(zhǎng) 、 責(zé) 任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參加。 七、術(shù)前 討論制度 1. 凡重大 、 疑 難 、 新開(kāi)展 及 《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī) 范 （ 2021 版） 》中的三級(jí)、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論。對(duì) 患者 實(shí)施新開(kāi)展的手術(shù)技術(shù)須征得患者（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。由手術(shù)者向患者 （或委托授權(quán)人）及其家屬 針對(duì)患者 病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前 告知， 并有簽字認(rèn)可。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng) 證 、手術(shù)方 案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。 9. 對(duì)于開(kāi)展如人體器官移植等類(lèi)的重大 /特殊手術(shù)（診療技術(shù)），必須獲得省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的資格后方可開(kāi)展。至少每 3 年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依 照實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動(dòng)。） 手術(shù)審批、通知等實(shí)施信息化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)采用電子簽名；未實(shí)行電子簽名的，應(yīng)打印出紙質(zhì)《特殊病例手術(shù)審批單》、《手術(shù)通知單》，按照審批、通知程序規(guī)定履行相應(yīng)的手寫(xiě)簽名手續(xù)。 若屬高 風(fēng) 險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或 術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí) ， 應(yīng)按 規(guī) 定報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理 。 13 在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》注冊(cè)地點(diǎn)外開(kāi)展手術(shù)的，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定或《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。 遇 情形的特殊手術(shù)，需報(bào)經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后 方能在醫(yī)院實(shí)施。 遇 情形的特殊手術(shù)，如在非正常工作時(shí)間或病情危急的情況下，先組織科內(nèi)討論，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)并向醫(yī)療管理部門(mén)、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)同意后先行手術(shù)，術(shù)畢 24 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。特殊保健對(duì)象包括高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等； 各種原因?qū)е職莼蛑職埖模? 涉及法律風(fēng)險(xiǎn)，可能引起司法糾紛的； 同一患者 24 小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的； 12 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)； 邀請(qǐng)外院醫(yī)師參加手術(shù)者的； 人體器官移植手術(shù)； 雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開(kāi)展的手術(shù)； 重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)； 衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。 四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》，報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)備案。 二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。 11 6. 醫(yī)院應(yīng) 當(dāng) 根據(jù)外科手 術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類(lèi)細(xì)則 ， 并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份 患者 等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類(lèi)探查性（如：腹部、 胸 部等）手術(shù)原則上應(yīng) 當(dāng) 由副主任醫(yī)師承擔(dān)。 5. 醫(yī)院應(yīng) 當(dāng) 設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門(mén)和專(zhuān)家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。 高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)展一些四級(jí)手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。 根據(jù)三級(jí)醫(yī)師 負(fù)責(zé)制規(guī)定 ， 上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。 副主任醫(yī)師：①低年資副 主 任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位 工作 3年以內(nèi) ； ②高年資副主任醫(yī)師 ： 從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年 以上。 住院醫(yī)師：①低年資住院 醫(yī) 師：從事住院醫(yī)師崗位工 作3 年