【正文】 各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)病人的一種手段。 在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。 進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。 5%； 無(wú)假冒偽劣 及過(guò)期 藥品 ； 25 （五）綜合考核指標(biāo) 門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用≤ 同期水平； 出院 病人人均醫(yī)療費(fèi)用≤ 同期水平； 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100%； 職工對(duì)智能部門工作滿意度 ≥ 80%； 患者、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)科、 CT 室、放射科、 B 超室、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科滿意度 ≥ 90%； 藥品收入占總收入比例 ≤ 43％ ； 患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度 ≥ 90%。 （三）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) （ 1） 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥ 90％ ； （ 2）危重患者 護(hù)理合格率 ≥ 90％ ； （ 3） 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％ ； （ 4） 急救物品完好率 100％ ； （ 5）護(hù)理文書(shū) 書(shū)寫合格率≥ 95％ ； （ 6） 健康教育覆蓋率達(dá)到 100%； （ 7） 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外） ； （ 8）年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為 0； （ 9） 病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥ 90％ ； （ 10）“三基三嚴(yán)”考試合格率 100%。 工作效率指標(biāo)： （ 1） 病床 周轉(zhuǎn)次數(shù) ≥ 25 次 ∕ 年； （ 2） 平均住院日 ≤ 9 天 ； （ 3） 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤ 3 天 ； （ 4） 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 ≤ 10 分鐘 ； （ 5） 急診留觀時(shí)間 ≤ 72 小時(shí) 。 （二）臨床醫(yī)療 診斷質(zhì)量指標(biāo)： （ 1） 門診 診斷 與出院診斷 符合率 ≥ 90％ ； （ 2） 入院診斷 與 出院診斷符合率 ≥ 95％ ； （ 3） 手術(shù)前后診斷符合率 ≥ 95％ ； （ 4）臨床主要診斷 與 病理診斷符合率 ≥ 60％ ； （ 5）臨床與放射 診斷符合率 ≥ 90％ ； （ 6）住院病人外轉(zhuǎn)率 ≤ 1%； 23 （ 7）入院 三日確診率≥ 95%。 臨床科研及科技創(chuàng)新： （ 1）每年開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不少于 5 項(xiàng)； （ 2）發(fā)表省級(jí)論文每 100 張床位不少于 3 篇； （ 3）科研立項(xiàng)或成果每年不少于 3 項(xiàng)。 診療服務(wù)指標(biāo)： （ 1）甲級(jí)病歷 率≥ 90％； （ 2） 處方合格率 ≥ 95％ ； （ 3）麻醉 處方合格率 100％ ； （ 4） 手術(shù)、麻醉、 輸血、 特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％ ； （ 5） 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤ 3 天 ； （ 6） 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥ 25 次 /年 ； （ 7）大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（ CT、 MRI、 超聲） ≥ 70%； （ 8）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房數(shù) ≥ 70%。 基本藥物使用比例 ≥ 65%。 四 、 醫(yī)療質(zhì)量控制指 標(biāo) ： （一） 省衛(wèi)生廳對(duì)全省二級(jí)醫(yī) 院實(shí)施的“十大指標(biāo)”： 21 醫(yī)療 安全指標(biāo)： （ 1）年內(nèi) 醫(yī)療事故數(shù)為 0； （ 2）輸血安全事故為 0； （ 3）醫(yī)院感染暴發(fā)事件為 0. 醫(yī)護(hù)人員配置指標(biāo)： （ 1）醫(yī)護(hù)比 1:2；開(kāi)放床位與病房護(hù)士比 ≥ 1:；護(hù)士占醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的 50%。 （ 4） 分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度 1 次，并督促整改 到位 。 (三 )終未醫(yī)療質(zhì)量管理： 單病種管理： （ 1） 確定單病種： （ 2） 規(guī)范診療方案。 ⑿ 在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工 作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 ⑽ 持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 ⑻ 做好溝通工作 ：一方面做好醫(yī)患溝通 并做好談話記錄， 另 一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上 互相協(xié)作，確保 各項(xiàng)治療措施的正常實(shí)施 。 節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（ 特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。 ⑸ 抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。 ⑶ 做好危重病人、 圍 手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 19 抓好環(huán)節(jié) 質(zhì)量中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)： ⑴ 利用業(yè)務(wù)查房、行政查房和質(zhì)控檢查評(píng)比等形式， 抓好 查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的 落實(shí)。 （ 1）充分發(fā)揮各科室質(zhì)控小組在醫(yī)療質(zhì)量管理，安全控制中的作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題 。 抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是 醫(yī)療質(zhì)量 管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。 （ 1） 院、科兩級(jí) 定期開(kāi)展履職教育。 （二） 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提供 診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此 環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。 做到未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班。 人力資源管 理： 按照二 級(jí) 綜合 醫(yī)院要求 結(jié)合 我院規(guī)模， 規(guī)范設(shè)置科室，合理安排 18 人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)組合 ，充分調(diào)動(dòng) 全體醫(yī)務(wù)人員 的積極性。 （ 3）要加大對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)核心制度 、患者 安全目標(biāo)及醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況的檢查；加大對(duì)麻醉藥品和精神 藥品使用情況的督導(dǎo)與檢查。 （ 2） 指導(dǎo)本科醫(yī)師做好麻醉工作。 (5)嚴(yán)格執(zhí)行 以手術(shù)安全核查制度為主的 各項(xiàng) 核心 制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 17 （ 3）手術(shù)后，應(yīng)親自護(hù)送，并向病房護(hù)士交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)。 （ 2）麻醉中，經(jīng)常檢查輸液、輸血及用藥情況，密切觀察病情，認(rèn)真填寫麻醉記錄單。加大對(duì)適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查，各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用要有理由、病情分析、討論；臨床診療技術(shù)應(yīng)用后應(yīng)有相應(yīng)的人員分析、討論和評(píng)價(jià)；各種藥物的使用要有理由 、對(duì)效果、病情變化要有分析、討論和評(píng)價(jià)，尤其是抗菌藥物分級(jí)、麻醉藥品和精神類藥品。 （ 10）要加大對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)核心制度落實(shí)的檢查，包括制度落實(shí)的時(shí)限性、文書(shū)形式的規(guī)范性、內(nèi)容的完整性。 （ 8）審批未愈患者出院 、轉(zhuǎn)院 ，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 （ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。 未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。 （ 3） 對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房 ；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房 ； 每周組織全科查房 2 次。 病房 科 主任（ 主任、 副主任 醫(yī)師 ） ： （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī) 及臨床路徑 。 （ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好 術(shù)后工作。 （ 8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論 或院內(nèi)會(huì)診。 （ 4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷 （ 48 小時(shí)完成） ，把好出 15 院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有： ①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。 病房主治醫(yī)師 （ 1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （ 9）對(duì)所 管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 夜班接班后應(yīng)巡視全科病人。 （ 6）按專科診療常規(guī)制定 完善的 診療 計(jì)劃 。 （ 4）病歷書(shū)寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （ 11）按病情需要， 安排好病人入院并 注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 7）處方書(shū)寫合格。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。 （ 3）門診病歷書(shū)寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 A﹑ 對(duì)各級(jí)醫(yī)生 的要 求 ： 13 門診醫(yī)師 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 和會(huì)診制度 。 （四 ） 醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過(guò) 程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大