【正文】 向業(yè)務(wù)院長或醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預(yù)措施。（5） 每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。 藥事管理委員會職責(zé)：（1） 貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院相應(yīng)的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況，對違法事件要及時糾正，嚴肅處理。（3） 根據(jù)醫(yī)院藥品目標(biāo)，檢查審定醫(yī)院藥品計劃，審核醫(yī)院新藥的購置。負責(zé)嚴重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的調(diào)查與處理。（6） 負責(zé)支持臨床藥學(xué)的研究工作及藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。委員會下設(shè)辦公室，在藥劑科，藥劑科科長兼辦公室主任，主持日常工作。（2） 定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷書寫的規(guī)范要求。（4） 根據(jù)病案質(zhì)量反饋的問題，提出質(zhì)量控制的改進措施。（6） 對醫(yī)院病案的安全管理進行監(jiān)督檢查。委員會下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科科長兼辦公室主任，主持日常工作。(2) 制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理的各項規(guī)章制度。(4) 指導(dǎo)臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用。(6) 處理協(xié)調(diào)臨床輸血工作中出現(xiàn)的重要問題，制定行之有效的措施和解決問題的方法。委員會下設(shè)辦公室，在血庫，血庫主任兼辦公室主任，主持日常工作。（1） 由科室負責(zé)人全面制定實驗室生物安全管理文件。（3） 各實驗室設(shè)生物安全監(jiān)督負責(zé)人，負責(zé)各科的生物安全督促檢查。二級生物安全管理：責(zé)任人：各專業(yè)組長。（2） 全面落實生物安全管理有關(guān)本組的相關(guān)制度。（4） 由各專業(yè)組長兼任各專業(yè)的生物安全監(jiān)督員工作。三級生物安全管理：責(zé)任人：各實驗室工作人員。（2） 服從各專業(yè)組長的工作安排。均具有規(guī)范遵守生物安全管理規(guī)范的責(zé)任和義務(wù)，不但要規(guī)范自己的行為，還具有隨時糾正不符合規(guī)范的行為和義務(wù)。 醫(yī)療安全管理委員會主任委員：李銀寬 副主任委員：盧躍峰委員：白龍偉，康定文，王喜芬，宋磊委員會下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科，科長兼辦公室主任，負責(zé)日常工作。（2） 定期開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)，樹立安全意識。（4） 負責(zé)對全院醫(yī)、藥、護、技診療環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的安全隱患，進行醫(yī)療風(fēng)險、隱患的調(diào)查了解，做好登記，適時反饋，督促改進。（6） 根據(jù)各科業(yè)務(wù)實際，定期對業(yè)務(wù)科室醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展過程進行檢查督導(dǎo)及風(fēng)險評估。（8） 每月組織進行一次醫(yī)療安全點評；每季度召開一次醫(yī)療安全分析會，提出問題，指導(dǎo)整改；每半年進行一次醫(yī)療安全講評總結(jié)，并提出下半年有目標(biāo)性的計劃及具體可操作的方法與措施；一年舉辦一次全面系統(tǒng)的具有總結(jié)性、導(dǎo)向性、對比性和目標(biāo)性的全年醫(yī)療安全總結(jié)，并對下年度醫(yī)療安全工作進行策劃，提出目標(biāo)和實施方案。職責(zé)：（1） 對醫(yī)院技術(shù)發(fā)展方向及全院科研發(fā)展規(guī)劃進行評價，并提出建議。對醫(yī)院擬引進使用的新技術(shù)進行評價。審議全院學(xué)術(shù)活動計劃，審閱學(xué)術(shù)性稿件以及院級課題及院級重點學(xué)科評審、評定。（5） 對中級及以上職稱晉升人員學(xué)術(shù)水平與能力的評價及年度考核的評價。（7） 經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，接受院外其他業(yè)務(wù)技術(shù)問題的審議和咨詢。 繼續(xù)教育委員會：主任委員：李銀寬 副主任委員：盧躍峰委員：白龍偉，康定文，王喜芬，宋磊委員會下設(shè)辦公室，在醫(yī)務(wù)科，科長兼辦公室主任，負責(zé)日常工作。（2） 負責(zé)制定全院繼續(xù)教育的計劃，提出具體措施和要求。（4） 組織和協(xié)調(diào)各科室繼續(xù)教育工作的開展。（6） 負責(zé)全院繼續(xù)教育項目的申報及舉辦工作。（8） 對繼續(xù)教育經(jīng)費統(tǒng)籌管理和安排。（二） 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門職責(zé)： 接受業(yè)務(wù)院長及各質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。 按時完成每月的質(zhì)量檢查并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，提出整改措施，且督導(dǎo)改進。 每月對各科全程醫(yī)療質(zhì)量進行一次全面質(zhì)量考核評價，并提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。 收集各科病案和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)是：各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士等35人組成。結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織臨床路徑的實施。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施，并負責(zé)督導(dǎo)改進。負責(zé)本科室出現(xiàn)的醫(yī)療過失、醫(yī)療不良事件的協(xié)調(diào)、處理和上報工作。在質(zhì)控過程中，特別要督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自我管理，同時強調(diào)落實三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等各項核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\；；c. 收住院。（10）按?？剖罩尾∪?。 病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成首次）。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，出院當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診討論。（7）按規(guī)定正確分級使用抗生藥物和專科用藥。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生藥物和?？朴盟帯Ｖ卮笫中g(shù)和重要治療要親自參加。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷，并在病歷首頁上簽字。加大對患者安全目標(biāo)落實情況的檢查，重點是手術(shù)安全核查制度的落實。B﹑對麻醉科醫(yī)生的質(zhì)量要求：麻醉科主治醫(yī)師（醫(yī)師）：（1）麻醉前，檢查手術(shù)病人，必要時參加術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)師共同研究確定麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的準(zhǔn)備。如出現(xiàn)異常變化，及時與術(shù)者溝通，共同研究，妥善處理，并向上級醫(yī)師匯報。(4)術(shù)后進行隨訪，將隨訪情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結(jié)。麻醉科主任（主任、副主任醫(yī)師）：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案，各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。組織疑難病例術(shù)前討論，對手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉選擇提出意見，必要時親自參加麻醉操作。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理制度建設(shè)：（1）完善以醫(yī)療核心制度為主的各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度與各級各類人員的崗位職責(zé)；（2）建立完善診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）完善醫(yī)療流程；（4）完善醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。改善服務(wù)流程，為病人提供快捷、安全服務(wù)。設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服務(wù)，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供咨詢，保持清潔、安靜、舒適的就醫(yī)環(huán)境等。自覺嚴格履行崗位職責(zé)。（2）院、科兩級定期對醫(yī)務(wù)人員自覺履職情況進行督導(dǎo)、檢查、考核?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。（2）定期對科室質(zhì)控小組成員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識培訓(xùn)，督導(dǎo)與檢查。⑵實施患者安全目標(biāo)，抓好查對工作。⑷抓好臨床用血管理，確保用血安全。⑹抓好值班制度落實。⑺做好病歷質(zhì)量管理，及時客觀準(zhǔn)確完成病歷，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、原則上得返回，不得隨意借閱。⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達到各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是：醫(yī)療事故數(shù)、輸血安全事故、醫(yī)院感染暴發(fā)事件、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例、基本藥物使用比例、實施臨床路徑管理病種與例數(shù)、甲級病歷率、處方（含麻醉）合格率、手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率，擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，出院患者平均住院日，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，大型設(shè)備（CT、MRI、超聲）檢查陽性率、傳染病報告率、門診人均費用、門診滿意度等重點考核內(nèi)容。（2）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師與床位比≥:1；護士與床位比≥3:1.藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例控制指標(biāo)≤43%抗菌藥物占藥品收入比例力爭控制在30%以內(nèi)。實施臨床