【正文】 例討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，根據(jù)病情確定參加人員范圍，必要時邀請相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加。（四）經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師補充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。（六）經(jīng)治醫(yī)師要作好討論記錄，將討論內(nèi)容精煉，準(zhǔn)確地記錄病歷中，同時記錄于《疑難病例討論記錄本》中。實行先搶救，后辦理交費等相關(guān)手續(xù)，不得因費用等問題影響搶救。（三）搶救由科主任、上級醫(yī)師或在場的年資最高的醫(yī)師主持。（四）按照具體的病情，實行優(yōu)先搶救生命的原則。（五）指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救辦法及患者的病情。所有使用過的藥物安瓶暫時保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。（八）簡明扼要地將搶救經(jīng)過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長、麻醉醫(yī)師參加。（三）討論制訂手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護(hù)理事項等，如：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及防范措施、術(shù)后注意事項及護(hù)理要求等，主持人總結(jié)并明確手術(shù)方案。第9項死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例隨時討論，同時動員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。（三）討論由經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師進(jìn)行補充，其他醫(yī)師發(fā)表分析意見，主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。（五）經(jīng)治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例討論記錄本》中。執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。輸血前，必須經(jīng)兩人查對交叉配血報告，無誤后方可執(zhí)行。（二）手術(shù)室做好手術(shù)部位標(biāo)示。每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號，以便查對。（1）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按照《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。（4）手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查后確認(rèn)簽字。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（2）查對無誤和檢查標(biāo)本合格后，雙方簽字確認(rèn)和交接。血型鑒定前、后（1）應(yīng)仔細(xì)查對配（備）血標(biāo)本和《臨床輸血申請單》上的相關(guān)信息, 包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號、ABO血型和Rh(D)血型、血標(biāo)本外觀質(zhì)量，確認(rèn)查對無誤和標(biāo)本合格后，方可進(jìn)行鑒定。一人工作時應(yīng)重復(fù)一次。（2）配血前，還應(yīng)檢查血標(biāo)本和庫存血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)合格后再進(jìn)行患者和庫存血液血型復(fù)檢，血型復(fù)檢相符后，方可進(jìn)行交叉配血試驗；配血后，應(yīng)檢查配血試驗結(jié)果，確認(rèn)無誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。（4）配血后的血標(biāo)本應(yīng)保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血差錯事故或不良反應(yīng)時可以進(jìn)行復(fù)查。（2）發(fā)血者應(yīng)與取血者共同檢查血液和血袋標(biāo)簽外觀質(zhì)量。（五）檢驗科采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。發(fā)報告時，查對科別、病房。制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。發(fā)報告時，查對科別。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。發(fā)報告時，查對科別、病房。低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數(shù)。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（十一）對無法有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為識別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時，同樣需要兩人核對。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（三）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師提問按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容?；颊唠x開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（五）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。（七）《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。（九）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項交接。第12項手術(shù)分級管理制度（一）手術(shù)分級根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。二級手術(shù)：低年資主治醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下完成二級手術(shù)。三級手術(shù)：低年資副主任醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下完成三級手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師，可主持三級手術(shù)，根據(jù)實際情況，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，完成四級手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)。對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須獲得相應(yīng)準(zhǔn)入資格。原則上，不批準(zhǔn)越級手術(shù)。特殊手術(shù)、高度風(fēng)險手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任簽字同意，報主管院長審批。新技術(shù)、新項目、科研、致殘手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任在《重要手術(shù)審批單》上簽署意見后，報主管院長審批，醫(yī)務(wù)科備案。（二）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級、分類對新技術(shù)、新項目實行分級管理，分為國家級、省級、院級：國家級：具有國際先進(jìn)水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。院級：具有省內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。第二類醫(yī)療技術(shù):是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。（三）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)權(quán)限：申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱且經(jīng)過相關(guān)專業(yè)技能培訓(xùn)的本院醫(yī)務(wù)人員。、國家級新技術(shù)新項目須在履行院級新技術(shù)新項目審核批準(zhǔn)后，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會通過、院長批準(zhǔn)、經(jīng)省衛(wèi)生計生委備案后方可實施。、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進(jìn)入。使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。新技術(shù)、新項目經(jīng)本科室討論通過后，認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新項目申報表》，科主任審核同意簽字后報醫(yī)務(wù)科。：省級、國家級項目報省衛(wèi)生計生委備案后實施。、新項目的實施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，項目科室按規(guī)定及時報送相關(guān)數(shù)據(jù)材料。第14項 危急值報告制度（一）“危急值”是指當(dāng)這種檢驗（檢查）結(jié)果出現(xiàn)時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。（三）各醫(yī)技科室在檢驗、檢查中發(fā)現(xiàn)“危急值”，立即報告患者所在科室經(jīng)治醫(yī)生或值班護(hù)士，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者安全。護(hù)士接獲報告，立即報告醫(yī)生，同時做好相關(guān)內(nèi)容記錄。當(dāng)處置有困難時，報告上級醫(yī)師協(xié)助處理。檢驗科發(fā)現(xiàn)“危急值”時，確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時核對標(biāo)本信息。復(fù)檢結(jié)果無誤后，操作者立即電話通知患者所在科室，同時在《檢驗“危急值”報告登記本》上做好登記。如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動、及時與臨床溝通，以保證診斷結(jié)果的真實性。同時在《“危急值”報告登記本》上做好登記。做好“危急值”報告登記和各種診治措施記錄。第15項 病歷管理制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，認(rèn)真、及時書寫病歷。（二）不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（四）保護(hù)患者隱私。（五）患者出院后，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真、完整、及時填寫病案首頁信息，及時定義出院；編碼員及時、準(zhǔn)確編碼。（七）門（急）診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設(shè)專人每日到各科室收回，進(jìn)行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。（一）抗菌藥物分級原則根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。（二）分級管理辦法 ⑴成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督管理。⑴臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（可以在國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載），根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。⑶嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。⑸外科I類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預(yù)防用藥原則使用。⑵所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用類抗菌藥物。（2）內(nèi)科患者Hb在 60100g/L、外科患者Hb在70100g/L之間，可以根據(jù)患者臨床癥狀決定是否輸血。（2）無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進(jìn)行救治，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師將《輸血治療知情同意書》報總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn)，并置入病歷。由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交輸血科進(jìn)行備血。單次用血量超過1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請，科室主任審核簽字，報醫(yī)務(wù)科審批備案。（三）標(biāo)本及血液取送必須由醫(yī)護(hù)人員送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液。取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、床號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋編號、血液品種、采血日期、有效期，儲存條件、外觀等準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到家屬證實確定無誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。（六）患者在輸血過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察有無輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫(yī)師指導(dǎo)處理并記載于病歷中。（七）及時書寫臨床輸血過程記錄和輸血后評價，存于病歷中。嚴(yán)禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。（三）、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。（四）、軟件及信息安全計算機及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。如何才能記住最新的“十八項醫(yī)療核心制度”呢？我們聽個故事吧。新的一天開始了......第五篇：18項醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度18項醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度XXXXXX18項醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度 二、三級查房制度三、會診制度四、分級護(hù)理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、危急重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級管理制度十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度一、首診負(fù)責(zé)制度，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。經(jīng)