【正文】 【適用范圍】 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機(jī)構(gòu) 、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療 、 護(hù)理 、 保健 、 體格檢查 、 老年護(hù)理院等相關(guān)單位和機(jī)構(gòu) 。 2 認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度和措施 。 【適用范圍】 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機(jī)構(gòu) 、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療 、 護(hù)理 、 保健 、 體格檢查 、 老年護(hù)理院等相關(guān)單位和機(jī)構(gòu) 。 2 認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施 。 【適用范圍】 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機(jī)構(gòu) 、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療 、 護(hù)理 、 保健 、 體格檢查 、 老年護(hù)理院等相關(guān)單位和機(jī)構(gòu) 。 4 環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 。 2 操作：醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，保證臨床操作的安全性 。 44 [主要措施 ] 1 手部衛(wèi)生：貫徹并落實醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障與有效的監(jiān)管措施，醫(yī)務(wù)人員在以下 6 種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒。 在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中除了規(guī)定 “各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范，配合有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè) 施，為醫(yī)療人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件 ”外，要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓(xùn)。醫(yī)院獲得性感染有時就成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的不幸后果，新的療法如晚期癌癥的新療法 、 器官移植 、 重癥監(jiān)護(hù)等都提高了獲得性感染的 機(jī)會 性。 【適用范圍】使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所，和以手術(shù) 、 導(dǎo)管介入治療為手段的醫(yī)療 、 護(hù)理 、保健 、 體格檢查等相關(guān)單位和機(jī)構(gòu) 。 2 建立與實施手術(shù)前確認(rèn)制度與 “三步曲 ”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件 。嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提 。 【適用范圍】使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以提供各類臨床實驗室為服務(wù)手段的單位或機(jī)構(gòu) 。 4． “危急值 ”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有鈣 、 血鉀 、 血糖 、 血?dú)?、 白細(xì)胞計數(shù) 、 血小板計數(shù) 、 凝血酶原時間 、 活化部分凝血酶原時間等 。 43 2． “危急值 ”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員（最佳設(shè)置 “臨床檢驗醫(yī)師 ”）能為臨床提供咨詢服務(wù) 。是落實以病人為中心服務(wù)理念的體現(xiàn)，尤其對危重患者的服務(wù)質(zhì)量 。 [使用范圍 ] 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機(jī)構(gòu) 、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以醫(yī)療 、 護(hù)理 、保健 、 體格檢查為服務(wù)手段的單位和機(jī)構(gòu) 。 2 只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的 口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)，在執(zhí)行時實施雙重檢查，事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄 。 三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 [目的 ] 醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報告，藥用實際行動來確保每一位患者能夠最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利 。 8 藥師應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員患者提供合理用藥的方法與用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 。 6 進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預(yù)防輸液反應(yīng) 。 4 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序，并有簽字證明 。 （ 3）藥學(xué)部門定期供應(yīng)識別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱與縮寫標(biāo)準(zhǔn) 。 2． 有誤用風(fēng)險的藥品管理制度 /規(guī)范 （ 1）高濃度電解質(zhì)劑（包括 氯 化鉀及超過 %的 Nacl 等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒 類 等高危藥品必須單獨(dú)存放，禁止與其他藥品混合存放，有醒目標(biāo)記 。保障患者用藥安全包括從藥品采購 、 儲存 、 調(diào)劑 、 處方 、 醫(yī)囑 使用 、 觀察等各個環(huán)節(jié)，涉及藥師醫(yī)師護(hù)市師等多個職種，以及患者本人，需通過各方面的共同努力，目標(biāo)是要做到保證每一位患者的醫(yī)藥安全，減少 不良反應(yīng) 。 [適用范圍 ] 使用于各級各類醫(yī)院 、 診所 、 婦幼保健所 、 體格檢查機(jī)構(gòu) 、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以有創(chuàng)治療為服務(wù)手段的醫(yī)療 、 護(hù)理 、 保健 、 體格檢查等相關(guān)單位和機(jī)構(gòu) 。 （ 3）產(chǎn)房與病房之間流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄 。 （ 1）急診與病房 、 與手術(shù)室 、 與 ICU 之間流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄 。 2 實施者應(yīng)親自與患者或家屬溝通，在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者或家 屬溝通，作為最后確認(rèn)手段，以確保正確的患者實施正確的操作 。 41 [主要措施 ] 1．健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。 8．對因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝 通 ，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾 紛者，應(yīng)當(dāng)給予批評教育，并與個人考核、評先評優(yōu)掛鉤。 第三次正式溝通：一般安 排 在病人出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)就 病人在院期間的治療情況 、 當(dāng) 前身體和病情狀況 、 后續(xù)治療和隨訪要 求等與患方進(jìn)行溝通。 首次正式溝通：一般安排在病人入院后 48小時之內(nèi)，主治醫(yī)師 （或相當(dāng)于主治醫(yī)師的人員 ） 在 首 次查房結(jié)束 ， 首次病程記錄完成后的當(dāng)班時間內(nèi)及時將病情 、 初步 診 斷 、 以及進(jìn)一步診治等情況與患方進(jìn)行初步溝通。 對特別溝 通 情況 ， 在進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄 的同時，對需要進(jìn)行簽署知情同意 書 的項目要按 規(guī)定簽署知情 同 意 書。一般溝通要在門診病 歷記錄或住院病程記錄中記載 ?？浦魅巍㈤T診醫(yī)師 、 病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師等有關(guān)人員根 據(jù) 具體的情況 ， 以各種溝通形式分別履行相應(yīng)的溝通職責(zé)。 4．溝通形式主要為門診接診溝 通 、住院期間溝通。對 疑難、危重等特殊病例以及損傷性治療 、 試驗性治療等特殊項目 ，由醫(yī)療組長（必要時科主任參加 ） 直接與患方進(jìn)行正式溝通。 各科室主任負(fù)責(zé)本科室（病區(qū)）醫(yī)患溝通工作的落實、檢查工作。 12. 死亡 患者 進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有 患者 直系親屬簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。主管醫(yī)師應(yīng) 當(dāng) 向 患者 及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由 患者 及家屬簽署 是否 同意檢查、治療的意見。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 告知 患者 擬施手術(shù) 、麻醉的相關(guān)情況，由 患者 或家屬簽署 是否 同意 38 手術(shù)、麻醉的意見。 8. 如果 患者 執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng) 當(dāng) 告知可能產(chǎn)生的后果，由 患者 或委托人在知情同意書上簽字。 6. 臨床醫(yī)師在對 患者 初步診斷后要向 患者 告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方 法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng) 當(dāng) 在取得 患者 的理解同意后，方可實施。 4. 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面 “ 知情同意 ” 的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。 2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的 37 風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。 7．臨床輸血完畢，應(yīng)將輸血記 錄 單（交叉配血報告單）貼在病 歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）保存和處理。 6．臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制 度 。 急診 、 搶 救用血經(jīng)主治醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科（血庫）申請，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 4．臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血 技 術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。 3．臨床用血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 向 患者或其家屬告之輸血目的、 可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感 染 疾病的可能性 ， 根 據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項目的檢驗 ， 由 醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷 。 十四、臨床用血審核制度 1．臨床用血應(yīng) 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療 機(jī) 構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸 血技術(shù)規(guī)范 》 有 關(guān)規(guī)定 ， 提倡科 學(xué) 、 合 理用血 ， 杜絕浪費(fèi) 、 濫 用血液， 確保臨床用血的質(zhì)量和安全。死亡病歷討論也應(yīng) 當(dāng) 做詳細(xì)記錄。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng) 當(dāng) 記載搶救措施、死亡時間、死亡原因 ， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。 出院 小 結(jié)和死亡記錄 應(yīng) 當(dāng) 在當(dāng)日完成。 各種檢查回報單應(yīng) 當(dāng) 按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng) 當(dāng) 附于病歷上。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 35 凡移交 患者 均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。請 其 他科 室 醫(yī)師會診 者， 由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。病程記錄 由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行檢查，提出同意或修改 意見并簽字。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。 再次入院者應(yīng) 當(dāng) 寫再次入院病歷。 住院醫(yī)師書寫 的 病歷，主治醫(yī)師應(yīng) 當(dāng) 審查修正并簽字。 34 14. 住院病歷書寫的基本要求 住院醫(yī)師要為 每一位 新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、 入院時間、記錄日期、 主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女 性患者月經(jīng)史、 婚 育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。 門診 患者 需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 請求他科會診，應(yīng) 當(dāng) 將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診 患者， 一般都應(yīng) 當(dāng)與初診 患者 同樣寫上 檢查所見和診斷，并應(yīng) 當(dāng) 寫明 “ 初診 ” 字樣?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由 患者或患者家屬在 掛號室填寫。診斷、手術(shù)應(yīng) 當(dāng) 按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。在電子病歷尚 未 全面推行期間 ， 實行電子病歷 與紙質(zhì)病歷并存，所有病歷資料應(yīng) 通 過打印紙質(zhì)病歷手工簽名 后 存 檔。 33 11. 對醫(yī)院自行編制的表格病歷，需報經(jīng)省級以上醫(yī)政管理部門批準(zhǔn)方能使用。 10. 醫(yī)師應(yīng) 當(dāng) 嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》 、江蘇 省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范 》（第四版）和《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（ 2021版）》的各項 要求書寫病歷，應(yīng) 當(dāng) 用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼?？剖覒?yīng)對住院病歷嚴(yán) 格管理，嚴(yán)防損壞、丟失。 9. 門 （ 急）診病歷實行患者負(fù)責(zé)保管 制度 ； 門診病歷應(yīng)明確告知患者保管 須 知或者注意事項 ； 患者住院時門診病歷應(yīng)附住院病歷之后 ， 出 院時連同出院小結(jié)交患者保管 ， 住院患者死亡后其門診病歷應(yīng)隨 同 住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。 7. 有病歷安全管理制度 ， 設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng) 當(dāng) 符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定 ；應(yīng)當(dāng)配備專門場所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷 。實施醫(yī) 療活動的醫(yī)務(wù)人員 、 醫(yī) 療 質(zhì)量監(jiān)控人員需要時經(jīng)科主任以及質(zhì)量管理職能部門負(fù)責(zé) 32 人簽字同 意 可以借閱病案 。院外單位借閱人 持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史 。 借閱病歷造成病案丟失的責(zé)任者應(yīng)承擔(dān)由于丟失造成的相關(guān)法律責(zé)任。 6. 除涉及對 患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者病歷 。 病案室應(yīng)注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編 號排列后上架存檔。 四級質(zhì)控：醫(yī)院病歷質(zhì)量 管 理組織匯總各職能科室檢查情 況 ， 對院 、 科兩級檢查結(jié)果進(jìn)行分析 ， 定期通過不同形式向全院通報，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容。門診部、醫(yī)務(wù)部每月對各科 室 的門診病歷進(jìn)行抽查?？剖也v評價結(jié)果按月報送醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部。 建立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織 ， 完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控 制體系。 4. 醫(yī)師 要嚴(yán)格 按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷 。有條件的醫(yī)院應(yīng) 當(dāng) 為所有患者建立 并 保存病歷。 2. 醫(yī)院必須設(shè)置專門部 門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。 30 10. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng) 當(dāng) 及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的； 可能引起嚴(yán)重不良后果的； 技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。在科研過程中，充分 尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。 6. 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 5．開展醫(yī)療技術(shù)必須履行下列程序：