【正文】 3537 / 37。討論須有科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病歷中應(yīng)詳細記錄。副主任（主任）醫(yī)師每周查房12 次。并盡快向病區(qū)主任或副主任醫(yī)師匯報。(2)主治醫(yī)師及時對新入院疑難患者查房，并指示診斷和進一步針對性診治方案，如重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等。1科室疑難患者診治方案確認的流程 34(1)疑難患者入院24 小時內(nèi)應(yīng)盡快指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師 24 小時內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天2 次查房，并做好病歷記錄。(3)急診入院患者2d 內(nèi)，普通入院患者3d 內(nèi)有科主任、主任或副主任醫(yī)師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。主治醫(yī)師每日查房1 次。1科室普通患者診治方案確認的流程(1)對普通入院患者24 小時內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師 24 小時內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天2 次查房。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況，并通知住院處。(4)病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護 33送。(2)病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地治療時，應(yīng)由所在科室科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長批準，若屬公費醫(yī)療或勞保醫(yī)療應(yīng)報請省勞動保障部門批準辦理手續(xù)。(9)如需申請外院會診，應(yīng)準備完整的病歷摘要，明確申請會診需要解決的問題，經(jīng)本科主任簽字同意報醫(yī)務(wù)科審批、備案，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)聯(lián)系會診醫(yī)院?；颊卟v應(yīng)由陪同人員攜帶，會診結(jié)束一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患者或其家屬。緊急會診可先通過電話申請會診，然后補簽會診申請單。(6)各科室建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各病區(qū)護士站負責(zé)簽收。(5)會診醫(yī)師會診前要仔細閱讀病歷，了解病情。(3)院內(nèi)會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號。申請會診者必須具有中級以上職稱。如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。附:住院病人常規(guī)輔助檢查制度凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR 試驗）。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護理人中可針對病情給予必要的處理。(5)凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。對緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間。如需更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆書寫“取銷”字樣并簽名。其處方權(quán)的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在工作中有嚴重失誤的情況下，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科審批后方可實施。(4)經(jīng)審批合格后，處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥學(xué)部（中藥房、西藥房、病房藥房）、門診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。(2)醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室的考核結(jié)果，并對其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進行審驗后，在處方權(quán)審批表上蓋章，并報業(yè)務(wù)院長審批。處方權(quán)審批制度處方權(quán)的申請條件住院醫(yī)師須在取得執(zhí)行醫(yī)師資格證之后方可申請。(10)對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重者應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。(9)普通處方、急診處方、兒科處方保存1 年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2 年，麻醉藥品處方保留3 年。劑量應(yīng)當使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計算。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。(7)藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。如有修改醫(yī)師必須在修改處簽字及注明修改日期。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，簽字，藥價。醫(yī)師不得為本人開處方。(4)一般處方以3 日量為限，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，可酌情適當延長為一周，但醫(yī)師必須注明理由。凡處方不符合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 28處方制度(1)醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長批準，醫(yī)務(wù)科登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。(5)記錄醫(yī)師簽名。(3)參加人員發(fā)言記錄（如實記錄）。病歷討論記錄的格式(1)討論時間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。參加人數(shù)不限，最低3 人即可以組成討論。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。開會時必須事先做好準備。(5)雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué) 意義的病例。(3)患者入院后1 周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。討論病歷的確定(1)死亡患者病例。必要時，請醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓?。病歷討論時限(1)凡死亡病例均應(yīng)在 1 周內(nèi)進行病例討論。負責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。負責(zé)修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。(2)主治醫(yī)師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。進行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。審查對新入院疑難病癥或患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指危重患者的診斷、治療計劃。(6)帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。(5)查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴格規(guī)定。(4)查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴密（必須戴口罩，必要時戴手套進行操作），站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。(2)下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。參加科室值班。(3)住院醫(yī)師 對所管患者要全面負責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。(2)主治醫(yī)師查房 對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 24 小時內(nèi)完成，每周至少 2 次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負責(zé)記錄和落實診療計劃。三級醫(yī)師查房制度及規(guī)范為了確保三級醫(yī)師負責(zé)制的認真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度。(6)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化時應(yīng)立即診查患者，如到其他科室會診必須離開時，必須向值班護士說明去向，并保證通訊工具暢通。(4)值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。(3)各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項記入交班薄，并做好交班準備。 23(2)值班醫(yī)師必須在上班前 30min 到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。醫(yī)師值班、交接班制度 (1)各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班 。(3)發(fā)報告時，查對科別、病房。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、TCD等）(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 (4)針斷針。 (2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。(3)發(fā)報告時，查對科別、病房。放射科(1)檢查時，