【正文】 每年度科室要制訂醫(yī) … 課題：第五課 為他人開一朵花 心中有他人 教學(xué)目標(biāo)：為他人開一朵花心中有他人 教學(xué)重點(diǎn)：培養(yǎng)學(xué)生尊重他人 ,為他人開一朵花的美德 教學(xué)難點(diǎn)：怎樣去為別人著想。 35 南充市順慶區(qū)人民醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理手冊 醫(yī)療質(zhì)量管理手冊 醫(yī)療質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長： XXX 副組長： X X XXX 成 員： XXX XXX XXX XXX XXX 科室質(zhì)控人員： 內(nèi) 科 1： XXX XXX 外 科 2： XXX XXX 婦產(chǎn)科 … 醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組及職責(zé) 為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，經(jīng)院務(wù)會研究決定成立復(fù)興鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，其人員組成如下： 組長：冉啟珍 （婦產(chǎn)科主治醫(yī)師） 副組長：黃明蓮（婦產(chǎn)科主管護(hù)理師） 成員：何臣珍、黃秋月、單長虎、王科英 組長職責(zé)： … 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 記錄表 科室：婦產(chǎn)科 年度：2021 年 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專職質(zhì)控員。討論須有科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄。副主任（主任）醫(yī)師每周查房 12 次。并盡快向病區(qū)主任或副主任醫(yī)師匯報(bào)。 (2)主治醫(yī)師及時(shí)對新入院疑難患者 查房，并指示診斷和進(jìn)一步針對性診治方案，如重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等。 1科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程 34 (1)疑難患者入院 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡快指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師 24 小時(shí)內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天 2 次查房，并做好病歷記錄。 (3)急診入院患者 2d 內(nèi)，普通入院患者 3d 內(nèi)有科主任、主任或副主任醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。主治醫(yī)師每日查房 1 次。 1科室普通患者診治方案確認(rèn)的流程 (1)對普通入院患者 24 小時(shí)內(nèi)指定主管住 院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師 24 小時(shí)內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天 2 次查房。轉(zhuǎn)出科需 派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況，并通知住院處。 (4)病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù) 33 送。 (2)病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地治療時(shí)，應(yīng)由所在科室科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，若屬公費(fèi)醫(yī)療或勞保醫(yī)療應(yīng)報(bào)請省勞動(dòng)保障部門批準(zhǔn)辦理手續(xù)。 (9)如需申請外院會診，應(yīng)準(zhǔn)備完整的病歷摘要，明確申請會診需要解決的問題，經(jīng)本科主任簽字同意報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、備案，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系會診醫(yī)院?；颊卟v應(yīng)由陪同人員攜帶，會診結(jié)束一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患者或其家屬。緊急會診可先通過電話申請會診，然后補(bǔ)簽會診申請單。 (6)各科室建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各病區(qū)護(hù)士站負(fù)責(zé)簽收。 (5)會 診醫(yī)師會診前要仔細(xì)閱讀病歷，了解病情。 (3)院內(nèi)會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號。申請會診者必須具有中級以上職稱。 如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。 附 :住院病人常規(guī)輔助檢查制度 凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（ HBsAg、抗 HCV、愛滋病抗體、梅毒 RPR 試驗(yàn)）。如遇搶救 危急患者而醫(yī)師不在，護(hù)理人中可針對病情給予必要的處理。 (5)凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在護(hù)理值班記錄上注明。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。對緊急搶救和手術(shù)中醫(yī) 師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時(shí)間。如需更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆書寫 “取銷 ”字樣并簽名。其處方權(quán)的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在 工作中有嚴(yán)重失誤的情況下，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科審批后方可實(shí)施。 (4)經(jīng)審批合格后，處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥學(xué)部（中藥房、西藥房、病房藥房）、門診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。 (2)醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室的考核結(jié)果，并對其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進(jìn)行審驗(yàn)后，在處方權(quán)審批表上蓋章，并報(bào)業(yè)務(wù)院長審批。 處方權(quán)審批制度 處方權(quán)的申請條件 住院醫(yī)師須在取得執(zhí)行醫(yī)師資格證之后方可申請。 (10)對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。 (9)普通處方、急診處方、兒科處方保 存 1 年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留 2 年，麻醉藥品處方保留 3 年。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）為單位；容量以升（ l）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)計(jì)算。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。 (7)藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng) 國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如有修改醫(yī)師必須在修改處簽字及注明修改日期。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，簽字，藥價(jià)。醫(yī) 師不得為本人開處方。 (4)一般處方以 3 日量為限，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，可酌情適當(dāng)延長為一周，但醫(yī)師必須注明理由。凡處方不符合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 28 處方制度 (1)醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。 (5)記錄醫(yī)師簽名。 (3)參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。 病歷討論記錄的格式 (1)討論時(shí)間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。參加人數(shù)不限，最低 3 人即可以組成討論。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。開會時(shí)必須事先做好準(zhǔn)備。 (5)雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué) 意義的病例。 (3)患者入院后 1 周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。 討論病歷的確定 (1)死亡患者病例。必要時(shí)，請醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印? 病歷討論時(shí)限 (1)凡死亡病例均應(yīng)在 1 周內(nèi)進(jìn)行病例討論。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時(shí)檢查并記錄。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出 進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 (2)主治醫(yī)師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師或科主任。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。審查對新入院疑難病癥或患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指危重患者的診斷、治療計(jì)劃。 (6)帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。 (5)查房時(shí)各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。 (4)查房時(shí)做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密（必須戴口罩，必要時(shí)戴手套進(jìn)行操作），站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。 (2)下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。參加科室值班。 (3)住院醫(yī)師 對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。 (2)主治醫(yī)師查房 對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，每周至少 2 次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。 三級醫(yī)師查房制度及規(guī)范 為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度。 (6)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化時(shí)應(yīng)立即診查患者，如到其他科室會診必須離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向，并保證通訊工具暢通。 (4)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，對急診入院患者及時(shí)檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。 (3)各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項(xiàng)記入交班薄，并做好交班準(zhǔn)備。 23