【正文】 解決疑難、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量管理等。(3)如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診或報(bào)告門(mén)診部進(jìn)行疑難病會(huì)診?？瀑|(zhì)量管理小組每月進(jìn)行一次自查，院質(zhì)量管理委員會(huì)每季一次醫(yī)療質(zhì)量全面檢查分析，并做好相應(yīng)的工作記錄。 161大手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、難度大的手術(shù)，均應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，討論內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真記錄，重大手術(shù)應(yīng)邀請(qǐng)有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、麻醉科及其它相關(guān)科室參加。1夜班醫(yī)生應(yīng)隨叫隨到，不得以任何借口拖延，在非搶救病人時(shí)，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。凡急診搶救病人及告病?；颊邞?yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并填寫(xiě)病危通知書(shū)。住院病人血尿常規(guī)作為必查項(xiàng)目，其它輔助檢查按單病種需要進(jìn)行，檢查結(jié)果要及時(shí)粘貼，如病人不愿檢查，應(yīng)由病人或直系親屬簽字承擔(dān)責(zé)任。否則每例次扣款50 元。13科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后立即赴事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告。能及時(shí)為患者排憂解難，讓患者滿意，預(yù)防事故的發(fā)生。每天進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，對(duì)急危重病人的診治工作會(huì)同科主任進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處臵。1合理用藥、降低抗生素使用率，藥師對(duì)處方進(jìn)行審核，對(duì)不合理處方有登記；按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定做好麻醉藥品、精神藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存保管、調(diào)配使用、回收、銷(xiāo)毀。凡醫(yī)院季度檢查扣分超過(guò)70 分以上的科室，扣發(fā)科室負(fù)責(zé)人20% 的職務(wù)津貼。各科室實(shí)行院、科、醫(yī)師三級(jí)質(zhì)量管理，采用自控，互控，院控等形式，質(zhì)量管理與獎(jiǎng)金掛鉤。二、加強(qiáng)科研教學(xué)工作：每月組織23 次業(yè)務(wù)講座，每年組織23 次業(yè)務(wù)考試。(4)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。 2 健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫 4 徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。將檢查結(jié)果每月與工資掛鉤，并予公布。質(zhì)量檢查采取自查與抽查，定期與不定期，重點(diǎn)與全面相結(jié)合的方式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。各科質(zhì)量考核采取倒扣分形式，在當(dāng)月獎(jiǎng)金中兌現(xiàn)，年終匯總評(píng)分作為評(píng)選先進(jìn)科室及個(gè)人的參考條件。堅(jiān)持血液三統(tǒng)一管理，臨床輸血指征掌握嚴(yán)格的，輸血談話簽字率100%，成分血使用率達(dá)90%以上。三、組織管理：我院成立以王浩宇院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的防范醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下：組 長(zhǎng)： XXX副組長(zhǎng)： XXX XXX XXX XXX 成 員： X X XXX XXX XXX XXX XXX XXX X X XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX領(lǐng)導(dǎo)小組分3 個(gè)專(zhuān)業(yè)組：業(yè)務(wù)組： XX XXX XXX XXX 行管組： XX XXX XXX XXX后勤組： XX XXX XXX XXX 11四、防范措施及職責(zé)：業(yè)務(wù)組：根據(jù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技和藥劑科進(jìn)行質(zhì)量考核。后勤組：負(fù)責(zé)全院的物質(zhì)供應(yīng)，安全保衛(wèi)工作，做到三通（水通、電通、氣通），三下（下收、下送、下修），每周對(duì)全院醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)一次。名單如下：組 長(zhǎng)： XXX副組長(zhǎng)： XXX XXX XXX XX成 員： XX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XX XXX 四、處理措施及職責(zé)：全院所有醫(yī)務(wù)人員都有責(zé)任和義務(wù)向科室負(fù)責(zé)人或院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療事故或可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為為。 14醫(yī)療質(zhì)量及安全考核細(xì)則各班醫(yī)生必須在崗在位，對(duì)病人要熱情，不得與病人發(fā)生直接沖突，對(duì)病人及家屬的資詢、疑問(wèn)要詳細(xì)解釋?zhuān)堪嘌惨暡∪瞬坏蒙儆谌?。否則每例次扣款50 元。否則每例次扣款50 元。否則每例次扣款20 元。否則每例次扣款100 元，所導(dǎo)致的一切后果均由責(zé)任人承擔(dān)。(6)院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織定期組織活動(dòng)。如首診師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋?zhuān)榻B患者到他科就診。即主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任 醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。藥房(1)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。理療 (1)進(jìn)行各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。(2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。值班醫(yī)師對(duì)危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班薄。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于兩次。查房不得交 25頭接耳，更不允許說(shuō)不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。聽(tīng)取患者對(duì)治療和生活方面的意見(jiàn)并提出建議。(2)疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論，應(yīng)保證至少每月進(jìn)行12 次。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。(4)主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字可調(diào)配。如無(wú)收載，可采用通用名或商品名。(11)藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥、合理用藥。醫(yī)囑制度(1)常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后2h 內(nèi)開(kāi)出，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開(kāi)出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。(4)手術(shù)后、分娩后，要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄 31于執(zhí)行單上。1會(huì)診制度(1)凡疑難病例或需要其他科室協(xié)助檢查、診斷和治療者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。護(hù)士接到會(huì)診申請(qǐng)單后，應(yīng)盡快通知會(huì)診醫(yī)師。(3)病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處臵，待病性穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。(2)主治醫(yī)師24 小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院患者查房，并確定診斷和進(jìn)一步診治方案，對(duì)重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等，主管住院醫(yī)師有責(zé)任做好病歷記錄。主治醫(yī)師每日查房1