【正文】 損害較輕、不致造成嚴重后果者，當事科室要酌情組織科內會診，妥善處理；對于情節(jié)嚴重的技術損害，應當根據(jù)需要邀請院內相關專科會診，共同搶救，必要時由醫(yī)務科邀請。首先報告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴重者應當同時報告醫(yī)務科、主管院領導或者總值班，重大技術損害必須同時報告院長，任何人不得隱瞞或瞞報。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術損害后果，保護患者生命健康盡快報告有關領導。技術損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應當立即設法終止致害因素：當致害因素的識別和判定有困難時，應當立即報上級醫(yī)護人員指導處理，不可遲疑拖延。二十一、醫(yī)療技術損害處置預案 為使醫(yī)療技術損害得到迅速、有序、妥善的處理，最大限度降低損害程度，保護患者生命健康，減輕醫(yī)患雙方損失，防止嚴重后果發(fā)生，制定本預案。 科室主任一般作為應急聽班人員，如遇特殊情況須15分鐘內到達現(xiàn)場。如因擅離職守而影響病人的搶救，按脫崗處理。聽班醫(yī)師要在院內聽班室值班，嚴禁在家中聽班。 聽班醫(yī)師原則上由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔任，聽班時間和該科值班醫(yī)師相同，聽班時如因醫(yī)療工作影響休息，次日可給予補休。 1值班醫(yī)師負責值班室的清掃。 每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。 值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。危重病員，應于床前交接。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報醫(yī)務科批準備案后，方可單獨值班。行政調解仍不滿意，積極引導通過司法程序來解決二十、值班、交接班、聽班制度（一）醫(yī)師值班交接班制度 l、各科在非辦公時問及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。如多次溝通解釋仍不滿意，積極引導通過鑒定，根據(jù)鑒定結果進行協(xié)商解決。積極向相關科室及當事醫(yī)生調查投訴內容，在此基礎上及時與投訴人進行溝通解釋，在溝通解釋時可以通知當事醫(yī)生參加，真正做到通過醫(yī)患溝通來化解醫(yī)患矛盾。溝通要求做好詳細記錄，記錄內容有溝通時間、地點、參加人員、溝通內容、溝通結果。溝通內容：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。履行首診負責制、告知義務，落實各種告知、談話、簽字、登記制度。⑦其它有生命危險，需要嚴密監(jiān)測生命體征的患者；(2)護理要點：①24小時嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施：③根據(jù)醫(yī)囑，準確記錄出入量；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎護和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。根據(jù)本科工作區(qū)域或實際需要，指定專人（至少1人）為投訴聯(lián)系人，共同組成本科室投訴聯(lián)系小組，負責做好以下工作：預防投訴；預警報告；協(xié)助處理：參與接待。節(jié)假日、午休及夜間的投訴有行政總值班負責受理和處理，每周有投訴管理辦公室及時收集匯總各類投訴。各職能部門負責人是本部門投訴處理的第一責任人，負責或指定專人負責協(xié)助投訴管理辦公室調查核實和處理職權范圍內的投訴。醫(yī)院黨支部辦公室、院辦負責做好投訴管理工作的監(jiān)督指導。十七、投訴管理制度（一）、投訴的定義：是指患者及其家屬等有關人員（以下統(tǒng)稱投訴人）對醫(yī)院提供的醫(yī)療、護理服務及環(huán)境設施等不滿意，以來信、來電、來訪等方式向醫(yī)院反映問題，提出意見和要求的行為。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。4)死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)務科參加。2)特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫(yī)務科和院領導。4)一般手術也要進行相應討論，尤其是第一次承擔新手術的醫(yī)師，術前病例討論尤為重要。 2)由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士和有關人員參加?！兑呻y病例討論記錄本》中討論內容要與病歷記錄相符。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內容認真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。醫(yī)務科和科室均要負責做好疑難危重病例討論記錄。由醫(yī)務科根據(jù)具體情況，確定時間，邀請相關科室人員參加病歷討論，必要時主管院長參加。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應用國內外學術理論、專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議。討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。負責主治的治療組應盡可能全面收集與患者病情相關資料。幾個科室聯(lián)合或院內疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，由醫(yī)務科召集舉行。2)疑難危重病例討論可以由一個科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。4) 般死亡病例可與其他出院病例一起討論。2)出院病例討論會，可以單科由主任主持進行，較大科室可按專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。3)舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備。 2)臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。切皮前：核查手術病人姓名、性別、年齡、手術部位、手術方式、價手術與麻醉風險預警、手術物品準備情況病人離室前：核查實際手術方式、術中用藥與輸血、手術器械和敷料、皮膚、管道情況、病人去向十六、病例討論制度（臨床病理）討論1)選擇適當?shù)淖≡?、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。 巡回護士應正確填寫《手術護理記錄單》。填寫《手術病人安全核對表》并簽名。進入手術間之前：巡回護士、器械護士共同查對；進入手術間之后：巡回護士、麻醉醫(yī)師共同查對：麻醉之前：巡回護士、手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師還必須共同與清醒的患者交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”再次的確認。接患者之前：手術室護士與病房護士查對；還必須與清醒的患者交談查對，進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位確認。(9)任何級別手術醫(yī)師的手術權限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術權限。(7)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。(5)低年資主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。(3)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。各級醫(yī)師手術權限(1)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。 (3)副主任醫(yī)師：①低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內者②高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。②高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(4)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各 級手術。(2)三級手術：技術難度大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。十四、手術分級管理制度手術及有創(chuàng)操作分級：手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腹腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、性別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時問、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時問、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時問、執(zhí)行護士簽名。1醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。一式兩份，一份交患方保存。1病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。1特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察，護理措施和實施效果、護士簽名等。(23)病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。(22)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 (19)麻醉手術訪視記錄是指麻醉實施后，有麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。(18)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。(17)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。(16)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉劑手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。特殊情況下有第一助手書寫時，應有手術者簽名。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特護情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及計量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(13)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬實施麻醉進行風險評估的記錄。(12)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。(11)術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄應當另頁書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。(9)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。(8)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）{轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入24小時內完成，轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。(6)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科是，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接受后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成：接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。．內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。(3)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對危重患者，至少2天記錄一次病程記錄。書寫日常病程記錄是，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。(2)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。②擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診療措施進行分析。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入