【正文】 業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，組織醫(yī)院專(zhuān)家組對(duì)醫(yī)師進(jìn)行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，審核合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。（一）醫(yī)師資格分類(lèi)住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事住院醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事住院醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事主治醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事主治醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或有博士后學(xué)歷、在二級(jí)甲等以上醫(yī)院從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。主任醫(yī)師: 在二級(jí)甲等以上醫(yī)院受聘主任醫(yī)師崗位工作者。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。二級(jí)手術(shù)：高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，確定手術(shù)的術(shù)者和助手名單，報(bào)手術(shù)通知單。四級(jí)手術(shù)：科主任審批，確定手術(shù)的術(shù)者和助手名單，報(bào)手術(shù)通知單。六、手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。八、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書(shū)。十、急診手術(shù)若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。醫(yī)師越級(jí)開(kāi)展手術(shù)應(yīng)做好以下工作：（一）維護(hù)患者合法權(quán)益，履行知情同意的相關(guān)程序；（二）請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院進(jìn)行急會(huì)診；（三）手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，向核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)備案。十二、違反本規(guī)定的，醫(yī)務(wù)科責(zé)令其立即改正；造成嚴(yán)重后果的，由科室及責(zé)任人承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)損失，并依法追究科主任、上級(jí)醫(yī)師和直接責(zé)任人的責(zé)任。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。討論情況記入病歷。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例) 應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者簽名等，并將形成一致的小結(jié)意見(jiàn)于當(dāng)日記入病程記錄中（另頁(yè)書(shū)寫(xiě)）。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。二、手術(shù)室接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位(左、右)。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。四、血庫(kù)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。五、檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹z驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。八、理療科、康復(fù)科及疼痛科各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。九、功能檢查科檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。醫(yī)生交接班制度 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。二線醫(yī)師原則上留宿值班室，個(gè)別科室人員緊張，二線醫(yī)師不能留宿值班室的，必須保持聯(lián)系通暢，接到一線醫(yī)師通知后，15分鐘內(nèi)趕到科室。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《平頂山市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于加強(qiáng)二、三類(lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用備案的通知》的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂本管理辦法。二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級(jí)一級(jí)：一級(jí)手術(shù)及主要依靠醫(yī)學(xué)裝備完成的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目。三級(jí)：三級(jí)手術(shù)及較難的非手術(shù)項(xiàng)目。手術(shù)按衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)未包含的手術(shù)項(xiàng)目及非手術(shù)項(xiàng)目由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論確定其級(jí)別。（二）擬開(kāi)展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的準(zhǔn)入程序 （一）申報(bào)每年1月、7月共兩次申報(bào)本年度開(kāi)展的新項(xiàng)目。（二）審核醫(yī)務(wù)科對(duì)《新技術(shù)（新業(yè)務(wù)）可行性研究報(bào)告》初審后報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)審核。審核通過(guò)后報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究，對(duì)同意開(kāi)展的項(xiàng)目正式下發(fā)文件，予以確認(rèn)。每半年項(xiàng)目負(fù)責(zé)人需遞交新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目進(jìn)展報(bào)告，醫(yī)務(wù)科對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改。重大問(wèn)題如影響醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時(shí)，對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行重新評(píng)議，必要時(shí)予以終止。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目每年年底須向醫(yī)務(wù)科提交項(xiàng)目總結(jié)報(bào)告，準(zhǔn)備原始檔案?jìng)洳?。六?獎(jiǎng)勵(lì)辦法每年新技術(shù)、新業(yè)務(wù)原則上只獎(jiǎng)勵(lì)1次，當(dāng)年度未完成的項(xiàng)目可推遲至下一年獎(jiǎng)勵(lì)。由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，采取百分制計(jì)分，其中技術(shù)等級(jí)30分、社會(huì)效益30分、專(zhuān)家綜合評(píng)定40分。一級(jí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)2分，二級(jí)15分，三級(jí)25分，四級(jí)30分。一級(jí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)每完成1例計(jì)1原始分，二級(jí)每完成1例計(jì)100原始分，三級(jí)每完成1例計(jì)150原始分，四級(jí)每完成1例計(jì)200原始分。專(zhuān)家綜合評(píng)定。專(zhuān)家成員進(jìn)行綜合評(píng)定，總分40分。特殊情況獎(jiǎng)勵(lì)由院長(zhǎng)辦公會(huì)決定。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。職責(zé)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》落實(shí)情況的檢查；藥學(xué)科負(fù)責(zé)合理用藥的檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的控制和上報(bào)檢查；防?？曝?fù)責(zé)傳染性疾病的控制和上報(bào)檢查。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)的專(zhuān)項(xiàng)檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱(chēng)和手術(shù)名稱(chēng)符合ICDICD9CM3要求，各項(xiàng)診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無(wú)漏填、錯(cuò)填等情況）、出院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、完整性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對(duì)單項(xiàng)否決的項(xiàng)目檢查。 職責(zé)：每年對(duì)運(yùn)行病歷和出科病歷的隨機(jī)檢查，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合檢查。臨床科室：建立在即時(shí)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，主要通過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。電子病歷模板使用中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)隨時(shí)修改，計(jì)算機(jī)中心做好技術(shù)支持。每次書(shū)寫(xiě)病歷后自查2遍，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正。（4）每個(gè)夜班醫(yī)師檢查本科室病歷35份，對(duì)存在的問(wèn)題在第二天的晨會(huì)上反饋，相關(guān)人員認(rèn)真填寫(xiě)《運(yùn)行病歷質(zhì)量控制記錄》。（5）各科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況，對(duì)出院病歷進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科?？浦魅伟巡〔v量管理作為科室管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容去抓，隨時(shí)檢查科室質(zhì)控記錄，抽查運(yùn)行病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷書(shū)寫(xiě)情況和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。防?？啤⒃焊锌茩z查所有病歷，檢查醫(yī)師是否有漏報(bào)傳染病和院內(nèi)感染的情況，并采取相應(yīng)措施。護(hù)理文書(shū)質(zhì)控(1)根據(jù)衛(wèi)生部《病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(試行)》的通知，各科室認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。(3)上級(jí)護(hù)士隨時(shí)檢查下級(jí)護(hù)士記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、合法性，檢查無(wú)誤后方可簽名。(5)質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，對(duì)查出的缺陷隨時(shí)反饋、及時(shí)修正，并記錄在《護(hù)理質(zhì)量安全檢查登記本》上。每月對(duì)科室護(hù)理文書(shū)書(shū)巧缺陷進(jìn)行分析、制定改進(jìn)措施、進(jìn)行跟蹤檢查，并做好記錄。檢查結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)反饋、整改。質(zhì)控一份病歷補(bǔ)助質(zhì)控人員30元。三、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)以衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》為基礎(chǔ)，根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求制定醫(yī)院《住院病歷終末質(zhì)量檢查評(píng)分表》（附件1）。各職能科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。醫(yī)務(wù)科等職能科室每月督查科室病歷質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實(shí)醫(yī)院的病歷管理制度，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，對(duì)科室做的好的進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)，不好的進(jìn)行處罰。若發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣款200元：科主任承擔(dān)20元、上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)30元（無(wú)上級(jí)醫(yī)師主管醫(yī)師本人承擔(dān)）、科室承擔(dān)50元、主管醫(yī)師承擔(dān)100元，全院通報(bào)批評(píng)。其他違反本通知精神，酌情給予責(zé)任人10200元扣款。第二部分 住院病歷歸檔規(guī)定 一、患者達(dá)到出院條件時(shí)，由醫(yī)師開(kāi)具出院醫(yī)囑，護(hù)理人員將患者信息詳細(xì)登記于《出院病人登記本》中，開(kāi)具《出院通知單》，護(hù)理人員在《出院通知單》通知欄上簽名后，交患者到住院收費(fèi)處辦理結(jié)帳手續(xù)。 三、病從出院后臨床科室三日內(nèi)（節(jié)假日順延）要做好病歷整理，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：完整性及排列順序。醫(yī)患溝通及各類(lèi)同意書(shū)。檢查及化驗(yàn)報(bào)告單?？剖疫t歸檔的檢查及化驗(yàn)報(bào)告單由主管醫(yī)師在接收到當(dāng)日負(fù)責(zé)補(bǔ)送至病案室，入檔于病歷中。病歷歸檔前，應(yīng)做為對(duì)護(hù)理評(píng)估、告知書(shū)、護(hù)理記錄單、體溫單等文書(shū)進(jìn)行完整性質(zhì)控。符合入檔病歷標(biāo)準(zhǔn)者病案室工作人員在《出院病人登記本》上簽收。病歷應(yīng)在患者出院三日內(nèi)歸檔（節(jié)假日順延）。五、科主任請(qǐng)假外出期間，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出書(shū)面授權(quán)申請(qǐng)，由授權(quán)的科室副主任或高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)病歷的審核及簽署，并在醫(yī)務(wù)科備案。七、歸檔病歷一般不得帶離病案室。八、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)住院病歷歸檔的日常監(jiān)督檢查。遺失住院病歷或毀壞病歷致不能修復(fù)的，每份扣責(zé)任科室500元，由此引起的一切后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。病案室發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)，每人每次扣病案室5元。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的，須由上級(jí)醫(yī)師審核簽名。死亡病人書(shū)寫(xiě)“死亡記錄”代替“出院記錄”。（二）入院情況：包含主訴，主要既往史，現(xiàn)病史（主要內(nèi)容），體格檢查（主要陽(yáng)性及陰性體征），輔助檢查（指入院前、門(mén)診）結(jié)果（三）入院診斷：盡量按照ICD10標(biāo)準(zhǔn)命名，第一診斷應(yīng)與主訴相符。出入院診斷不一致時(shí)，應(yīng)記述確診方法或病情變化原因。（五）出院診斷：盡量按照ICD10標(biāo)準(zhǔn)命名，第一診斷可以與主訴不符（第一診斷為本次住院對(duì)生命威脅最大或醫(yī)療費(fèi)用最多的疾病，如患者入院為膽石癥行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)急性心肌梗死，則出院后第一診斷應(yīng)該為急性心肌梗死）。（七）出院醫(yī)囑：飲食指導(dǎo)（交代起居、飲食、生活習(xí)慣及戒除什么不良嗜好）；用藥指導(dǎo)（交代出院后用藥，如XX藥 每次XX 每天X次共XX天）；康復(fù)指導(dǎo)（如每天運(yùn)動(dòng)方式；功能鍛煉或康復(fù)要求等）；病情及隨訪指導(dǎo)（如什么時(shí)間XX科門(mén)診隨診，進(jìn)行XXX檢查。第四部分 住院病歷醫(yī)師簽名規(guī)定根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》的要求，結(jié)合我院具體情況，經(jīng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)研究，制訂住院病歷醫(yī)療文書(shū)醫(yī)師簽名規(guī)定如下：一、基本要求本規(guī)定的醫(yī)師指已在我院注冊(cè)的經(jīng)醫(yī)院考核合格授予處方權(quán)的醫(yī)師。其他經(jīng)醫(yī)院授權(quán)可以書(shū)寫(xiě)日常病程記錄的進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員，只能在日常病程記錄按規(guī)定的格式簽名。上級(jí)醫(yī)師（主治和主治以上醫(yī)師，下同）審閱修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷、取消臨時(shí)醫(yī)囑，姓名前注明職稱(chēng)。四、非單頁(yè)書(shū)寫(xiě)的各種記錄簽名各種記錄書(shū)寫(xiě)完成后，書(shū)寫(xiě)醫(yī)師另起一行，靠右書(shū)寫(xiě)簽名，姓名前注明職稱(chēng)。正文和簽名之間不留空行。（二）首次病程記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)后首次病