【正文】 情況，但是，有效性與臨床預(yù)后是制定指南最首要的依據(jù)。這些觀點(diǎn)經(jīng)過(guò)高級(jí)專家委員會(huì)評(píng)審，并在每次會(huì)議中口頭告知所有編寫人員，如有變化，編寫組會(huì)根據(jù)情況進(jìn)行制定。這些指南反映的是專家根據(jù)目前有證據(jù)的資料達(dá)成的一致建議，目的是盡量滿足大多數(shù)患者在大多數(shù)情況下的需要，改善患者的治療情況及使患者獲得最大益處，對(duì)于某個(gè)特定患者的最終判斷應(yīng)根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)生與患者決定。 ACC/AHA 指南工作組在指南發(fā)行后每年回顧一次，直至重新制定、修改或撤出。其 全文公布在 ACC（ ）與 AHA（ ）網(wǎng)站上，可通過(guò)上述兩個(gè)組織獲得全文和摘要。美國(guó)的心力衰竭患者約有 500 萬(wàn)，每年新增55 萬(wàn) [1]，并可造成每年 12001500 萬(wàn)次臨床就診，總住院天數(shù)達(dá) 650 萬(wàn) [2]。盡管心力衰竭的 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 5 頁(yè) 共 83 頁(yè) 治療有很大的進(jìn)展，但死于心力衰竭的患者數(shù)目還在逐步上升，其部分原因是由于急性心肌梗死治療的進(jìn)步，存活者增多 [1]。年齡超過(guò) 65 歲的老年人中，心力衰竭的發(fā)生率約為 1%[1]，因心力衰竭住院的患者約80%年齡大于 65 歲 [5]。 2020 年其直接與間接花費(fèi)約為 279 億美元 [1]，每年應(yīng)用于心力衰竭藥物治療的花費(fèi)約為 29 億美元 [1]。對(duì)于存在 LVEF 正常的心力衰竭患者這一認(rèn)識(shí)也在不斷增加，對(duì)于這一部分重要 人群的有證據(jù)依據(jù)的治療還很少這一事實(shí)，也廣為重視。 寫作組包括 15 名成員，代表了 ACC 與 AHA，以及美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)、國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)、美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)。該指南的審閱人包括 ACC 指定的 3 名、 AHA 指定的 3 名、美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)指定的 1 名、美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)指定的 2 名、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)指定的 1 名、美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)指定的 4 名、國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì) 指定的 1 名，還有的 9 名來(lái)自 ACC/AHA 心力衰竭執(zhí)行委員會(huì)、 ACC/AHA 急性心肌梗死指南制定修改委員會(huì)、 ACC/AHA/ESC 房顫指南制定委員會(huì)、ACC/AHA 冠脈旁路手術(shù)指南委員會(huì)、 ACC 心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)、 AHA 治療質(zhì)量與預(yù)后研究委員會(huì)、 AHA 心力衰竭與移植委員會(huì)。 在 2020 年版中，撰寫組采用了一種新的心力衰竭的分級(jí)方法，該方 法同時(shí)強(qiáng)調(diào)心力衰竭的發(fā)生與進(jìn)展，因此它將心力衰竭分為 4 個(gè)階段。 該分級(jí)方法包括了將會(huì)發(fā)展為心力衰竭的有危險(xiǎn)因素和心臟結(jié)構(gòu)變化的階段，在左室功能不全或癥狀出現(xiàn)之前便采取治療措施可降低心力衰竭的病殘率和死亡率。多年來(lái)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到 NYHA 分級(jí)具有醫(yī)生的主觀判斷，而且短時(shí)間內(nèi)可以有很大變化，不同級(jí)別的病情治療差異不大。根據(jù)新的分階段方法，患者的病情可能不進(jìn)展或只能向更高一級(jí)進(jìn)展，疾病可通過(guò)治療減慢或停止進(jìn)展，但一般不會(huì)發(fā)生自發(fā)的逆轉(zhuǎn)。這種新的分級(jí)方案擴(kuò)展了我們對(duì)心力衰竭的思路，與其它一些疾病的分級(jí)方法有些類似（例如腫瘤的分級(jí)方法）。 建議分類： Ⅰ類：有證據(jù)和／或共識(shí)證實(shí)采取的診斷措施／治療實(shí)用并有效。 Ⅱ a類：證據(jù)／觀點(diǎn)傾向于實(shí)用／有效。 Ⅲ類：有證據(jù)和／或共識(shí)證實(shí)采取的措施／治療無(wú)實(shí)用性／無(wú)效并且在某些病例可能有害。 本指南的建議盡可能采用循證醫(yī)學(xué)作為證據(jù)，相關(guān)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用 英語(yǔ)的表達(dá)方式經(jīng)過(guò)一系列計(jì)算機(jī)檢索（包括 Medline 和 EMBASE）并人工檢索了一部分文章，所列出的參考 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 7 頁(yè) 共 83 頁(yè) 文獻(xiàn)具有代表性但并非全部。 委員會(huì)把本指南的重點(diǎn)鎖定為心力衰竭的預(yù)防及成人 LVEF 正?；驕p低的慢性心力衰竭患者的診斷與治療。本指南 還排除了兒童的心力衰竭，因?yàn)閮和牧λソ叩幕A(chǔ)疾病與成人不同，并且尚沒(méi)有包括兒童的治療心力衰竭的對(duì)照研究。 本指南的目的是幫助醫(yī)務(wù)工作者在心力衰竭的預(yù)防、診斷和治療方面提供可選用的方法，為的是在多數(shù)情況下滿足多數(shù)患者的需求，但對(duì)于特定患者的最終決定還需醫(yī)務(wù)人員根據(jù)情況加以確定。本指南描述的治療策略是對(duì)每個(gè)患者可采納的治療方法的羅列，每個(gè)患者都是獨(dú)特的，不僅是因?yàn)槠湫牧λソ叩牟∫蚺c過(guò)程不同，還包括其個(gè)人和社會(huì)對(duì)這種疾病的觀念。 2. 心力衰竭作為臨床綜合征的特點(diǎn) . 心力衰竭的定義 心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征。它們都可損害患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，但是這兩種表現(xiàn)不一定同時(shí)出現(xiàn)，有些患者運(yùn)動(dòng)受限但是無(wú)明顯液體潴留，而另一些患者則主要表現(xiàn)為水腫，但是無(wú)明顯呼吸困難或疲乏。 心力衰竭這一臨床綜合征可以由于心包、心肌、心內(nèi)膜或大血管疾病所致，但是大多數(shù)患者有左心室心肌功能受損的癥狀。不管 LVEF 如何，多數(shù)患者同時(shí)存在收縮功能異常和舒張功能異常。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 8 頁(yè) 共 83 頁(yè) 在西方國(guó)家，冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓病和擴(kuò)張型心肌病是心力衰竭的主要原因。瓣膜病仍是心力衰竭的常見(jiàn)原因，事實(shí)上，幾乎所有的心臟疾病最終都會(huì)發(fā)展為心力衰竭綜合征。相反心力衰竭是一個(gè)以特異癥狀（呼吸困難和疲乏）和體征（液體潴留）為特征的臨床綜合征。 . 心力衰竭是一種癥狀性疾病 NYHA 首先制訂出最常應(yīng)用于心力衰竭功能受損程度的 NYHA 分級(jí)方法。盡 管功能性分級(jí)可能隨著時(shí)間而惡化，但是，多數(shù)心力衰竭患者并不典型地表現(xiàn)為癥狀持續(xù)加重。一些患者會(huì)出現(xiàn)明顯的恢復(fù)，這種恢復(fù)可表現(xiàn)在結(jié)構(gòu)與功能兩個(gè)方面，通常持續(xù)的改善是與藥物治療相關(guān)的，并且這種治療應(yīng)是終生的。盡管一般認(rèn)為心力衰竭是一種血流動(dòng)力學(xué)障礙，但是許多研究顯示，心臟功能參數(shù)與心力衰竭癥狀之間的關(guān)系并不密切。 EF 值與功能受損的程度之間不一致的機(jī)理尚未得到闡明，但是可以部分用心室擴(kuò)張性改變、瓣膜返流、心包受限、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)異常和右心室功能變化來(lái)解釋 [11]。這些因素包括但不僅限于周圍血管功能、骨骼肌生理、肺動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液因素、自主神經(jīng)活性和腎臟對(duì)鈉的處理方面的變化。盡管藥物干預(yù)治療能夠迅速改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但是體征和癥狀的改善緩慢，需要數(shù)周或數(shù)月，或完全沒(méi)有改善。這種變化的主要臨床表現(xiàn)是左心室?guī)缀涡螤詈徒Y(jié)構(gòu)上的改變，例如，心臟擴(kuò)大和 /或心肌肥厚，繼而變成球形，這一過(guò)程稱為心臟重塑。這些效應(yīng)反過(guò)來(lái)又加重 重塑過(guò)程。并且盡管治療，但是癥狀持續(xù)惡化。結(jié)構(gòu)異常的進(jìn)展可導(dǎo)致 3 種后果： 1）患者在發(fā)生癥狀前死亡（階段 A 或 B）； 2）患者發(fā)展為治療可控制的癥狀；或 3）患者死于心力衰竭進(jìn)展。 盡管許多因素參與加劇左室重塑過(guò)程，但有證據(jù)表明內(nèi)源性神經(jīng)體液系統(tǒng)激活在左室重塑與心力衰竭進(jìn)展中起著重要作用。這些神經(jīng)激素因素不僅通過(guò)導(dǎo)致鈉潴留和周圍血管收縮，增加對(duì)心室的血流動(dòng)力學(xué)壓力，而且對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接的毒性作用，刺激心肌纖維化，結(jié)果進(jìn)一步改變衰竭心臟的結(jié)構(gòu)及損害其功能。 如前言中所言，心力衰竭的進(jìn)展可分為 4 個(gè)階段。（圖 1）。 2．仔 細(xì)詢問(wèn)患者目前和過(guò)去飲酒、違禁藥物應(yīng)用史，目前或過(guò)去標(biāo)準(zhǔn)或“替代療法”和化療藥物的應(yīng)用情況（證據(jù)： C）。 4．對(duì)患者的初次檢查應(yīng)包括容量狀態(tài)的評(píng)估、體位性血壓變化，測(cè)量體重與身高和計(jì)算體重指數(shù)（證據(jù)： C）。 6．所有患者初診時(shí)均應(yīng)行 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖和 X線胸片（前后位與側(cè)位）檢查（證據(jù)： C）。心室核素顯像可用來(lái)測(cè)定 LVEF 及容積（證據(jù)： C）。 Ⅱ a 類 1．在有不能確定是否心性原因引起的胸痛，并且未做過(guò)冠狀動(dòng)脈解剖評(píng)估和沒(méi)有血運(yùn)重建治療禁忌癥的患者考慮做冠脈造影檢查（證據(jù)： C）。 3．已知冠狀動(dòng)脈 疾病但無(wú)心絞痛的患者，如無(wú)血管重建治療的禁忌癥，行無(wú)創(chuàng)影像檢查確定缺血和存活心?。ㄗC據(jù)： C）。 5．極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)同時(shí)測(cè)量呼吸性氣體交換，以確定適合做心臟移植或其它先進(jìn)治療的高?；颊撸ㄗC據(jù)： B）。 7．對(duì)可疑的患者行類風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變或嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查（證據(jù)級(jí)別： C）。 9．臨床診斷尚未確定的急診患者可測(cè)定 BNP（證據(jù)： A）。 2．有心肌梗死病史和心電生理檢查可誘發(fā)出室速的心力衰竭患者，可行 Holter監(jiān)測(cè)（證據(jù)：C）。 2．常規(guī)使用信號(hào)平均心電圖檢查（證據(jù)： C）。 有心力衰竭表現(xiàn)患者隨診時(shí)的臨床評(píng)價(jià)建議 Ⅰ類 1．每 次就診時(shí)應(yīng)評(píng)估患者完成日常生活中的能力和期望達(dá)到的運(yùn)動(dòng)能力（證據(jù)： C）。 3．每次就診時(shí)均應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者目前的飲酒、吸煙、違禁藥物、“替代療法”和化療藥物的應(yīng)用情況（證據(jù)： C）。 Ⅱ b 類 連續(xù)地測(cè)量 BNP 以指導(dǎo)心力衰竭患者治療的價(jià)值尚未確定（證據(jù)： C）。這些癥狀可發(fā)生在靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者和 /或醫(yī)師可能錯(cuò)誤地將其歸咎為衰老、其它的生理學(xué)異常（例如去適應(yīng)作用）或其它異常（例如肺疾病）。確定運(yùn)動(dòng)耐量降低的準(zhǔn)確原因可能非常困難，因?yàn)檫@些疾病可共存于同有個(gè)患者，有時(shí)候只有在分級(jí)運(yùn)動(dòng)中通過(guò)測(cè)量血?dú)饨粨Q或血氧飽和度 或通過(guò)有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量，才能做出明確鑒別 (見(jiàn) ACC/AHA2020 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南 [12])。在這些患者，運(yùn)動(dòng)耐量受損可逐漸發(fā)生，以致于沒(méi)有受到注意，除非仔細(xì)和專門詢問(wèn)有關(guān)日常生活活動(dòng)量的變化。 . 識(shí) 別患者結(jié)構(gòu)與功能的異常 采集完整的病史并且做全面的體檢，是評(píng)估器質(zhì)性異?；虬l(fā)生心力衰竭原因的第一步。盡管病史和查體可提供心臟基礎(chǔ)性疾病性質(zhì)的重要線索，但是識(shí)別導(dǎo)致心力衰竭的結(jié)構(gòu)性異常，一般需要對(duì)心腔或大血管做有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的影象學(xué)檢查。該檢查可以使得醫(yī)師確定原發(fā)性異常是在心肌、瓣膜，還是在心包，是哪個(gè)心腔受累。 還應(yīng)評(píng)估右心室的大小與收縮功能以及左房面積和 /或容積，還應(yīng)評(píng)價(jià)所有瓣膜解剖與血流異常以除外原發(fā)瓣膜疾病，應(yīng)確定瓣膜功能的繼發(fā)改變，尤其是嚴(yán)重的二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全。評(píng)價(jià)三尖瓣的返流壓差與下腔靜脈大小及其對(duì)呼吸的反應(yīng)，可估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓與中心靜脈壓。但是，在無(wú)心力衰竭時(shí)，也可表現(xiàn)出上述任一參數(shù)的異常，雖然其中沒(méi)有一個(gè)是心力衰竭特異的，但是若全部灌注模式正常則不支持臨床心力衰竭。另外，應(yīng)保留報(bào)告做基線對(duì)照，因?yàn)?EF 的測(cè)量與結(jié)構(gòu)重塑的嚴(yán)重程度可為患者提供臨床狀態(tài)或從臨床事件恢復(fù)或接 受對(duì)心臟功能改善有重大影響的治療后的變化。心室核素顯像可高度準(zhǔn)確地測(cè)量左室功能和右室射血分?jǐn)?shù)，但是不能直接確定瓣膜異?；蛐呐K肥大。磁共振成像還可識(shí)別心肌活性與疤痕組織（ 15）。 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖可顯示既往心肌梗死、左心室肥大、傳導(dǎo)異常（如左束支傳導(dǎo)阻滯）或心律失常的證據(jù)。 . 引起心力衰竭的原因評(píng)價(jià) 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和 /或功能異常的原因是非常重要，因?yàn)橛行?dǎo)致左室功能不全的原因是可治療和 /或可逆的。但是，在許多表現(xiàn)這種綜合征患者中尋找心力衰竭原因有時(shí)是不可能的，并且有時(shí)患者的基礎(chǔ)性疾病難以治療。 . 病史與體格檢查 評(píng)估可能的致病 因素，從詳細(xì)詢問(wèn)病史和仔細(xì)的體格檢查開始（見(jiàn)表 2）。心力衰竭可發(fā)生在應(yīng)用蒽環(huán)類抗生素或縱隔放射后數(shù)年。詢問(wèn)病史和體格檢查應(yīng)當(dāng)特別考慮非心臟疾病，例如，膠原血管病、細(xì)菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、淀粉樣變以及嗜鉻細(xì)胞瘤。 應(yīng)當(dāng)采集詳細(xì)的家族史，不僅要確定是否動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的家族傾向，而且還要發(fā)現(xiàn)心肌病、不明原因的猝死、傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病和骨骼肌病的家屬。然而 ，尚未建立家族篩查的費(fèi)效比，家族性心肌病患者基因類型的確定或遺傳多態(tài)現(xiàn)象的觀察尚未常規(guī)應(yīng)用。 表 2 心力衰竭病因的評(píng)估：病史 需要詢問(wèn)的病史 高血壓 糖尿病 脂質(zhì)異常 瓣膜病 冠狀動(dòng)脈性或周圍血管疾病 心肌病 風(fēng)濕熱 縱隔放射 睡眠呼吸障礙的病史或癥狀 心臟毒性藥物的接觸史 目前與過(guò)去的酒精攝入量 吸煙 膠原血管病 性傳播疾病 接觸史 甲狀腺疾病 嗜鉻細(xì)胞瘤 肥胖 需要詢問(wèn)的家族史 動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的家族傾向（心肌梗死病史、吸煙、外周動(dòng)脈疾?。? 心性猝死 肌病 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 16 頁(yè) 共 83 頁(yè) 傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 快速心律失常 心肌病（不能解釋的心力衰竭） 骨骼肌病 . 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)引起或加重心力衰竭的疾病，心力衰竭患者的初次評(píng)估包括全血記數(shù)、尿分析、血清電解質(zhì)（包括鈣和鎂）、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、胸片與 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。轉(zhuǎn)鐵飽和度有助于篩查血色素沉著癥，在北歐的后代中該疾病的等位基因是常見(jiàn)的，受累患者在應(yīng)用靜脈放血治療與螯合劑治療后 LV 功能可改善。有些醫(yī)師主張篩查人類免疫缺陷病毒（ HIV），而且在所有高?；颊咧袘?yīng)考慮應(yīng)用，因?yàn)槎鄶?shù) HIV 所致的心肌病患者，直到 HIV 感染的其它癥狀明顯后，才表現(xiàn)出心力衰竭的癥狀。如果可 疑，可行結(jié)締組織病和嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查。 BNP 與相關(guān)肽的檢測(cè)近來(lái)有了很大進(jìn)展，一些利鈉肽是由心臟合成并釋放的， 血漿 BNP 水平升高與 LVEF 降低 [18]，左室壁肥厚與左室灌注壓升高、急性心肌梗死和缺血相關(guān)，盡管它在肺栓塞和慢性阻塞性肺疾病時(shí)也可能升高。其水平升高支持心