【正文】 低 無癥狀性瓣膜病 例 如，患者有： 已知的器質(zhì)性心臟病 和 呼吸困難、疲乏和活動(dòng)耐量降低 例如：患者： 盡管采用強(qiáng)化藥物治療但是靜息狀態(tài)仍有明顯心力衰竭癥狀（例如那些反復(fù)住院或沒有特殊干預(yù)治療不能安全出院的患者） 器質(zhì)性 心臟病 發(fā)生心力衰竭癥狀 靜息時(shí)發(fā)生難治性心力衰竭癥狀 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 11 頁 共 83 頁 3. 有心力衰竭表現(xiàn)患者的臨床評價(jià) 有心力衰竭表現(xiàn)患者初診時(shí)的臨床評價(jià)建議 Ⅰ類 1．采集完整的病史和進(jìn)行全面體格檢查，以確定可導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生或加速心力衰竭進(jìn)程的心性和非心性疾病或行為（證據(jù)： C）。這種分期系統(tǒng)認(rèn)為，心力衰竭象冠狀動(dòng)脈疾病一樣，有明確的危險(xiǎn)因素和結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；心力衰竭的進(jìn)展包括無癥狀期和有癥狀期；針對每一期的特殊治療可降低心力衰竭的發(fā)生率 和死亡率。神經(jīng)體液的激活可直接損害心肌細(xì)胞與間質(zhì)，改變這些細(xì)胞的功能與表型。心力衰竭患者循環(huán)中或組織中的去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、內(nèi)皮素、血管加壓素 和各種細(xì)胞素的水平升高，上述單獨(dú)或共同的作用對心臟的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不良影響。猝死可在任何時(shí)候發(fā)生。冠心病、糖尿病、高血壓或新發(fā)房顫可能導(dǎo)致心力衰竭的進(jìn)展。心臟重塑一般先于癥狀發(fā)生前（有時(shí)可數(shù)月甚至數(shù)年），癥狀出現(xiàn)后持續(xù)存在。心腔的這種大小與形態(tài)的變化不僅增加衰竭心臟室壁的血流動(dòng)力學(xué)張力與降低其機(jī)械性功能，而且還加重了二尖瓣返流的嚴(yán)重程度。 . 心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病 左心室功能不全可開始于一些損傷或應(yīng)激時(shí)，一般是一個(gè)進(jìn)展的過程，即使是在心臟沒 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 9 頁 共 83 頁 有新發(fā)現(xiàn)損害的情況下。這些心臟以外因素的存在，可以解釋為什幺在慢性心力衰竭患者藥物治療后產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善的同時(shí)，并未立即或一定反應(yīng)為臨床 狀態(tài)的改善。此外，對于非臥床患者，許多心臟以外的因素與運(yùn)動(dòng)耐量受限有密切關(guān)系。LVEF 非常低的患者可能沒有癥狀，而 LVEF 代償?shù)幕颊呖捎袊?yán)重的癥狀。 慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量降低的機(jī)制尚未得到闡明。相反，即使在藥物沒有變化的情況下，癥狀的嚴(yán)重程度可呈現(xiàn)波動(dòng)，而且在心室功能參數(shù)沒有明顯改變時(shí)，藥物和膳食的變化可以明顯改善病情的惡化或功能狀態(tài)。該分級系統(tǒng)依誘發(fā)癥狀的活動(dòng)程度將患者分為下列 4 級中的 1 級：靜息狀態(tài)下有心力衰竭癥狀（ 4 級），稍活動(dòng)即有癥狀（ 3 級），日?；顒?dòng)后有癥狀（ 2 級）、日?；顒?dòng)不受限制（ 1 級）。沒有能夠做出心力衰竭診斷的單一檢查，因?yàn)樗且粋€(gè)需要根據(jù)仔細(xì)詢問病史和體格檢查才能做出的一個(gè)綜合的臨床診斷。 應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，心力衰竭并不等同于心肌病或左心室功能不全，心肌病或左心室功能不全用于 描述發(fā)生心力衰竭的可能的結(jié)構(gòu)或功能的原因。約 30%的擴(kuò)張型心肌病患者是有遺傳背景的 [11]。與 LVEF 值減低的患者相比， LVEF正常的患者自然史不同，因而需要采用不同的治療策略，盡管對此還存爭議。心力衰竭有一個(gè)很寬的左心室功能異常譜：從心腔大小正常和左室射血 分?jǐn)?shù)（ LVEF）代償?shù)叫那粐?yán)重?cái)U(kuò)張和 /或射血分?jǐn)?shù)顯著下降。由于并非所有患者在初次或接下來的評估時(shí)都有容量負(fù)荷過重，因此目前主張應(yīng)用“心力衰竭”（ heart failure）這一術(shù)語替代老的術(shù)語“充血性心力衰竭”。心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難與疲乏，以及液體潴 留導(dǎo)致的肺淤血與肢體水腫。指南只能羅列出有證據(jù)依據(jù)的決定或建議，這也是本指南的目的。本指南并未從社會(huì)學(xué)觀點(diǎn)上分析費(fèi)效學(xué)，也不能幫助建立合理利用醫(yī) 療資源的政策，事實(shí)上本指南并未考慮資源不足的問題，沒有給政策制定者提供資源分配的信息。本指南也不包括主要由瓣膜?。ㄒ?ACC/AHA 心臟瓣膜病治療指南 [7]）或先天性心臟病引起的心力衰竭，不包括對心臟特異性疾?。ɡ缪爻林Y、結(jié)節(jié)病或淀粉樣變性）的治療建議。本指南沒有涉及急性心力衰竭，后者需要制定專門的指南，并且在ACC/AHA 急性 ST 段抬高心肌梗死指南 [8]及 ACC/AHA 不穩(wěn)定心絞痛和非 ST 段抬高心肌梗死指南 2020[9]中有部分論述。對于某類藥物的建議也是指具體有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的藥物，除非公認(rèn)這類藥物有廣泛的類效應(yīng)。 證據(jù)等級： A級：資料來自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析； B級：資料來自單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究； C級：專家共識的意見和／或小規(guī)模的研究。 Ⅱ b類：證據(jù)／觀點(diǎn)不傾向于實(shí)用／有效。 Ⅱ類：采取的措施／治療的實(shí)用性和有效性的證據(jù)有矛盾和／或觀點(diǎn)有分歧。 ACC/AHA 對于建議分類與證據(jù)等級的描述如下 。例如，一個(gè)有臨床癥狀的心力衰竭患者（階段 C）隨著治療或疾病的進(jìn)展可以有不同的癥狀分級（ NYHA），但他永遠(yuǎn)也不會(huì)回到階段 B（從未發(fā)生心力衰竭），階段 C 所推薦的治療他全部適用，盡管他的 NYHA 分級是Ⅰ級。因此，委員會(huì)認(rèn)為需要一種穩(wěn)定的階段分級系統(tǒng)來客觀地評價(jià)患者餓 的病情進(jìn)展情況，針對不同階段進(jìn)行相應(yīng)的治療。該分級方法是紐約心臟病協(xié)會(huì)（ NYHA）心功能分級方法的補(bǔ)充而不是替代， NYHA 分級是對該分級中的階段 C 與 D 的患者癥狀嚴(yán)重性的分級。前 2 個(gè)階段（階段 A 與 B）的患者并無心衰，但是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該重視的發(fā)生心力衰竭的高危人群，階段 A 與 B 最好的定義是具有發(fā)生心力衰竭高度危險(xiǎn)的患者，例如，冠心病、高血壓、糖尿病而未有左室功能受損、心肌肥厚或心腔幾何形態(tài)變形的患者屬于階段 A；而有左室肥厚和 /或左室功能受損的無癥 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 6 頁 共 83 頁 狀患者屬于階段 B；階段 C 為過去或目前有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)改變的患者（大多數(shù)的心衰患者屬于此類）；階段 D 為頑固性心力衰竭需要特殊加強(qiáng)的治療者，如應(yīng)用機(jī)械循環(huán)支持、液體移出操作、 持續(xù)靜脈正性肌力藥物、心臟移植或新發(fā)明的與正在研究的外科方法、臨終關(guān)懷等。 在 ACC 與 AHA 的網(wǎng)站上，有 2 個(gè)版本的指南全文，其中 1 個(gè)版本將建議中的變化作為重點(diǎn)，即只將 2020 年版與 2020 年版中建議的不同點(diǎn)羅列出來，而省去了那些支持改變的證據(jù)與圖表。包括學(xué)術(shù)與個(gè)人實(shí)踐中的問題。由于這些原因，兩個(gè)組織認(rèn)為應(yīng)該重新評價(jià)并修訂指南，對于心力衰竭治療最佳選擇的認(rèn)識尚不完善，有待于不斷補(bǔ)充與修訂。 ACC 與 AHA 于 1995 年首次公布了心力衰竭的診斷與治療指南，并于 2020 年進(jìn)行了修訂 [7]，從那時(shí)起，圍繞此種常見、花費(fèi)高、致殘并潛在致死的疾病，開展了大量有關(guān)藥物與非藥物治療的研究，可選擇的治療方法增加，這種增加使得臨床決策更難作出，起始治療的時(shí)機(jī)、次序，以及各種治療合用的合理性尚未確定。心力衰竭已成為最常見的醫(yī)療衛(wèi)生診斷相關(guān)人群（ dignosisrelated group），用于心力衰竭 診斷與治療的醫(yī)療支出高于其它疾病 [6]。 心力衰竭主要是一種老年人疾病 [4]，因此人口的老齡化也是心力衰竭發(fā)生率增加的原因。 1990 年至 1999年，以心力衰竭作為首要診斷的年住院次數(shù)由 81 萬增加到 100 萬，作為首要診斷 或次要診斷的由 240 萬增加到 360 萬 [3]， 2020 年，死于心力衰竭的患者約有 萬。 ACC/AHA 臨床指南專家委員會(huì)主席 Elliott M. Antman， MD， FACC， FAHA 1. 前言 心力衰竭已成為美國主要的公共衛(wèi)生問題。本指南的摘要將同時(shí)發(fā)表在 2020 年 9 月 20 日的美國心臟病學(xué)會(huì)雜志（ JACC）與循環(huán)雜志（ Circulation）上。 這些指南有 ACC 和 AHA 管理部門批準(zhǔn)發(fā)行，并通過美國胸科學(xué)會(huì)、國際心肺移植學(xué)會(huì)與心臟節(jié)律學(xué)會(huì)的同意。 臨床指南制定的目的是指導(dǎo)幫助臨床醫(yī)生對于特定疾病與臨床狀態(tài)的診斷、治 療或預(yù)防。 ACC/AHA 臨床指南專家委員會(huì)盡量避免偏袒有爭議的觀點(diǎn)或編寫人員的個(gè)人觀點(diǎn)，特別是要求所有編寫人員公開評價(jià)不同的觀點(diǎn)?；颊叩奶厥馇闆r、伴隨疾病和患者對某些觀念的喜好可能對檢查和治療的選擇、隨訪的頻率及效費(fèi)比產(chǎn)生影響。該過程還包括了其它一些醫(yī)務(wù)工作者和相關(guān)組織的成員。 美國心臟病學(xué)會(huì)（ ACC）和美國心臟學(xué)會(huì)（ AHA）從 1980 年開始聯(lián)合制定心血管領(lǐng)域的指南，具體工作由 ACC/AHA 臨床指南專家委員會(huì)實(shí)施，其作用是建立并修改心血管領(lǐng)域重要的疾病與措施的實(shí)施指南。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 1 頁 共 83 頁 目錄 序言 1. 前言 2. 心力衰竭作為臨床綜合征的特點(diǎn) . 心力衰竭的定義 . 心力衰竭是一種癥狀性疾病 . 心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病 3. 有心力衰竭表現(xiàn)患者的臨床評價(jià) . 患者的最初評價(jià) . 識別心力衰竭患者 . 識別患者結(jié)構(gòu)與功能的異常 . 引起心力衰竭的原因評價(jià) . 病史與體格檢查 . 實(shí)驗(yàn)室檢查 . 冠心病可能性的評價(jià) . 心肌病可能性的評價(jià) . 患者的進(jìn)一步評價(jià) . 功能評價(jià) . 容量狀態(tài)評價(jià) . 實(shí)驗(yàn)室評價(jià) . 預(yù)后評估 4. 治療 . 有發(fā)展為心力衰竭高度危險(xiǎn)的患者（階段 A） . 控制危險(xiǎn)因素 . 治療高血壓 . 治療糖尿病 . 治療代謝綜合征 . 治療粥樣硬化性疾病 . 控制可能引起心肌損傷的情 況 . 其它措施 . 結(jié)構(gòu)異常的早期識別 . 有心臟結(jié)構(gòu)異?；蛑厮艿袩o心力衰竭癥狀的患者（階段 B） . 心血管事件的預(yù)防 . 急性心肌梗死的患者 . 有心肌梗死病史但 LVEF 正常的患者 . 高血壓與左室肥厚的患者 . 沒有癥狀的慢性左室收縮功能不良患者 . 無癥狀的嚴(yán)重瓣膜病患者 . 心力衰竭的早期識別 . 目前或曾經(jīng)有心力衰竭癥狀的患者 （階段 C） . LVEF 減低的患者 . 一般措施 . 常規(guī)藥物 . 利尿劑 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 2 頁 共 83 頁 . 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)抑制劑 . 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 . 血管緊張素受體阻滯劑 . 醛固酮受體拮抗劑 . β 腎上腺素能受體阻滯劑 . 洋地黃 . 抗室性心律失常藥物與 猝死的預(yù)防 . 特定的患者可考慮應(yīng)用的方法 . 硝酸異山梨酯 . 肼苯噠嗪 . 肼苯噠嗪與硝酸鹽 . 心臟再同步化治療 . 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 . 正在進(jìn)行研究的藥物與治療 . 呼吸支持技術(shù) . 體外反搏 . 加壓素受體拮抗劑 . 植入式血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 . 心臟支持裝置 . 正在研究的外科方法 . 奈西立肽 . 未證實(shí)有效與不支持應(yīng)用的藥物和治療 . 營養(yǎng)補(bǔ)充與激素治療 . 間斷靜脈正性肌力藥物 . LVEF 正常的心力衰竭患者 . 患者的識別 . 診斷 . 治療原則 . 終末期頑固性心力衰竭患者（階段 D） . 體液潴留的治療 . 神經(jīng)體液抑制劑的使用 . 靜脈血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物 . 機(jī)械和外科方法 5. 特殊人群的治療 . 女性和男性 . 種族差異 . 老年患者 6. 有伴隨疾病的心力衰竭患者 . 心血管疾病 . 高血壓、高脂血癥與糖尿病 . 冠狀動(dòng)脈疾病 . 室上性心律失常 . 血栓栓塞事件的預(yù)防 . 非心血管疾病 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 3 頁 共 83 頁 . 腎功能不全 . 肺部疾病 . 腫瘤 . 甲狀腺疾病 . 丙型肝炎與 HIV . 貧血 7. 終末期問題 8. 臨床指南的實(shí)施 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 4 頁 共 83 頁 序 言 疾病的診斷、治療或預(yù)防手段應(yīng)用于臨床的過程中，醫(yī)務(wù)人員對這些診斷步驟與治療 的評價(jià)起重要的作用。嚴(yán)謹(jǐn)專業(yè)地分析正性或負(fù)性的相關(guān)資料有助于制定指南，從而提高治療的有效性，改善患者的預(yù)后，并通過最有效的治療而降低醫(yī)療費(fèi)用。相關(guān)專題的專家來自這兩個(gè)學(xué)會(huì)，負(fù)責(zé)綜合相關(guān)資料并撰寫或修改相應(yīng)的指南。撰寫組重點(diǎn)負(fù)責(zé)完成正式的文獻(xiàn)綜述，權(quán)衡支持與反對某項(xiàng)治 療或措施的證據(jù)和綜合已有資料估測預(yù)后。如果可能，還應(yīng)考慮研究中的花費(fèi)