【導讀】評價起重要的作用。嚴謹專業(yè)地分析正性或負性的相關(guān)資料有助于制定指南，從而提高治療。的有效性，改善患者的預后，并通過最有效的治療而降低醫(yī)療費用。重要的疾病與措施的實施指南。相關(guān)專題的專家來自這兩個學會，負責綜合相關(guān)資料并撰寫。或修改相應的指南。該過程還包括了其它一些醫(yī)務工作者和相關(guān)組織的成員。責完成正式的文獻綜述，權(quán)衡支持與反對某項治療或措施的證據(jù)和綜合已有資料估測預后。及效費比產(chǎn)生影響。員的個人觀點，特別是要求所有編寫人員公開評價不同的觀點。會評審，并在每次會議中口頭告知所有編寫人員，如有變化，編寫組會根據(jù)情況進行制定。者的最終判斷應根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)生與患者決定。本指南的摘要將同時發(fā)表在2020年9月20日的美國心臟病學會雜志。心力衰竭已成為美國主要的公共衛(wèi)生問題。美國的心力衰竭患者約有500萬，每年新增。年齡超過65歲的老年人中，心力衰竭的發(fā)生率約為1%[1]，因心力衰竭住院的患者約

　　

【正文】 奧美沙坦 高血壓 － － 替米沙坦 高血壓 － － 纈沙坦 高血壓，糖尿病腎病 心肌梗死后 心肌梗死后，心衰 醛固酮受體阻滯劑 依普利酮 高血壓 心肌梗死后 心肌梗死后 螺內(nèi)酯 高血壓 － 心力衰竭 β －受體阻滯劑 醋丁洛爾 高血壓 － － 阿替洛爾 高血壓 心肌梗死后 － 倍他洛爾 高血壓 － － 比索洛爾 高血壓 － 心力衰竭 喹酮心安 高血壓 － － 卡維地洛 高血壓 心肌梗死后 心肌梗死后，心衰 拉貝洛爾 高血壓 － － 琥珀酸美托洛爾 高血壓 － 心力衰竭 酒石酸美托洛爾 高血壓 心肌梗死后 － 納多洛爾 高血壓 － － 噴布洛爾 高 血壓 － － 吲哚洛爾 高血壓 － － 普萘洛爾 高血壓 心肌梗死后 － 噻馬洛爾 高血壓 心肌梗死后 地高辛 － － 心力衰竭 注： RF危險因素 . 控制危險因素 . 治療高血 壓 收縮壓和舒張壓的升高是心力衰竭進程的主要危險因素 ［ 53,54］ ，長期治療收縮性和舒張 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 25 頁 共 83 頁 性高血壓可以降低心力衰竭的危險 ［ 5557］ 。數(shù)個大型的對照研究一致表明：理想的血壓控制可使新發(fā)心衰的危險下降約 50％ ［ 58］ 。因為在美國約四分之一的人患高血壓，超過 75％的人一生中有發(fā)展為高血壓的危險 ［ 59］ ，因此控制血壓是預防心衰的重要措施。左室肥厚或心肌梗死（如階段 B）等高血壓病人繼發(fā)的心臟結(jié)構(gòu)異常預示著更多的心血管不良結(jié)果。左室肥厚是一個獨立的心血管危險因素，其效應與年齡或收縮壓在心肌梗死、卒中、猝死或心衰中的預 測作用相當 ［ 60］ 。在弗明翰心臟研究中，高血壓占男性心衰原因的 39％，在女性中占 59％［ 53］ 。先前患心肌梗死的患者將從降壓治療中獲得更大的益處，心衰的發(fā)生率下降 81％ ［ 56］ 。 對高血壓患者應按照已公布的指南，包括最近發(fā)布的 JNC 關(guān)于高血壓的預防、檢測、評估和治療報告進行降壓治療 ［ 61］ 。合并主要心血管危險因素，尤其是糖尿病患者，其血壓的靶目標應該降的更低 [62,63]。降壓方案的制定應以最佳控制血壓為基本目標，選擇藥物時亦應考慮伴隨疾?。ㄈ绻谛牟?、糖尿病或腎臟疾病）。以利尿劑為基礎的降壓治療已被證明可在 廣泛的目標人群中預防心衰的發(fā)生 [64]， ACEI 和 β 受體阻滯劑同樣有效，而鈣信道拮抗劑和 α 受體阻滯劑效果較差 ［ 65］ 。然而， ACEI 和 β 受體阻滯劑單獨應用在降低所有心血管事件方面并不優(yōu)于其它類的降壓藥物。盡管如此，在合并糖尿病或其它心血管并發(fā)癥的病人中， ACEI 降低新發(fā)心衰和新發(fā)糖尿病的效果最為顯著 ［ 66,67］ 。同樣，與安慰劑相比，血管緊張素 II 受體阻滯劑氯沙坦和厄貝沙坦可顯著降低 2 型糖尿病和腎病患者的心衰發(fā)生率 ［ 68,69］ ?？垢哐獕褐委煶３Ｊ菙?shù)種藥物合用，雖然預防心衰是這些指南的重點，但全面預防 心血管疾病也是這些指南的目標 ［ 70］ 。 . 治療糖尿病 肥胖和胰島素抵抗是心力衰竭的重要危險因素 ［ 71,72］ 。糖尿病顯著增加無結(jié) 構(gòu)性心臟病患者發(fā)展為心力衰竭的可能性 ［ 73］ ，并對心力衰竭患者的預后產(chǎn)生不良影響 ［ 74,75］ 。在一個對 50歲以上患 2型糖尿病且尿蛋白大于 20毫克 /升的病人的研究中，研究期間 4％病人發(fā)生心力衰竭， 36％的心力衰竭病人死亡 ［ 76］ 。糖尿病病人發(fā)生心衰預示預后不良。糖尿病對心衰危險性的影響存在性別差異，僅對男性心衰的危險性輕度增加，但對女性的相對危險性增加超過 3倍 ［ 53］ 。醫(yī)生應當努力控制血糖的升高，雖然尚無證據(jù)表明控制血糖可以降低心力衰竭的危險。另外， ACEIs或 ARBs可以預防糖尿病病人終末器官疾病發(fā)展并預防臨床事件的發(fā)生，即使不伴有高血壓 ［ 66,77］ ，長期應用幾種 ACEIs或 ARBs治療也可以降低糖尿病腎病的發(fā)生 ［ 78,79］ 。長期使用雷米普利治療可以降低心血管病死亡率、心肌梗死和心力衰竭［ 66］ 。除了對腎臟的有益作用外，對糖尿病合并高血壓或左室肥大病人使用 ARBs治療尚可 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 26 頁 共 83 頁 減少因心力衰竭的住院次數(shù) ［ 68,69,80］ 。 . 治療代謝綜合征 代謝 綜合征或 X綜合征是指多個心血管危險因素同時發(fā)生于一個病人，包括下列標準中的任意 3條即可診斷：腹部肥胖，高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白，高血壓，空腹血糖升高。估計在美國大于 20歲的人群中代謝綜合征的發(fā)生率超過 20％，而在大于 40歲的人群中發(fā)生率超過 40％ ［ 81］ 。代謝綜合征的主要不良后果是心血管疾病，可能增加新發(fā)心衰的發(fā)病率［ 82］ 。當高血壓、糖尿病和脂質(zhì)代謝異常單獨發(fā)生時給予適當治療可顯著降低心衰的發(fā)生率。目前數(shù)個有關(guān)代謝綜合征的最佳干預試驗正在進行。 . 治療動脈粥樣硬化性疾病 已知存在動 脈粥樣硬化疾病的病人（如冠狀動脈、腦和周圍血管動脈粥樣硬化）較易發(fā)展為心力衰竭，醫(yī)生應按照治療指南控制這些病人的心血管病危險因素 ［ 70］ 。在一項大型研究中，長期使用 ACEI 治療可以降低具有血管疾病而沒有心衰或 LVEF 降低證據(jù)病人的一級終點心血管死亡、心肌梗死和卒中的發(fā)生率。雖然對心衰有所改善，但一級終點或二級終點未包括新發(fā)心衰的發(fā)生率 ［ 66］ 。在已診斷為冠心病而沒有心衰的病人中，另一個 ACEI 藥物也顯著降低死亡、心肌梗死或心跳停止的發(fā)生率，但新發(fā)心衰的發(fā)生率同樣沒被納入一級終點或二級終點中 ［ 67］ 。最近進行 的一個大型 ACEI 與安慰劑對照試驗，雖然事后（ post hoc）分析顯示 ACEI 可降低心衰的住院率，但對一級復合終點沒有影響 ［ 83a］ 。根據(jù)現(xiàn)有資料，委員會決定將 ACEI 在階段 A 病人的推薦級別從 2020年指南的 Ⅰ 類轉(zhuǎn)變?yōu)楸敬沃改系?Ⅱ a 類。高脂血癥的治療（根據(jù)已發(fā)表的指南）可以降低心肌梗死病人死亡率和心力衰竭發(fā)生率 ［ 83,84,84a,84b］ 。 . 控制可能引起心肌損傷的情況 許多治療藥物和消遣品具有心臟毒性作用，應當嚴格控制病人吸煙、酗酒、使用可卡因、苯異丙胺和其它非法藥物。雖然流行病學研 究沒有發(fā)現(xiàn)飲酒量與繼發(fā)心力衰竭有關(guān)，寫作委員會強烈建議具有酗酒史或目前經(jīng)常酗酒而無其它明顯原因的新發(fā)心衰患者節(jié)制飲酒，許多心力衰竭治療計劃均限制左室功能異常病人的含酒精飲料攝入量 [85,86]。有一些腫瘤的治療方法對心臟有害，可導致心力衰竭， 即使病人沒有其它心血管危險因素。這些治療包括縱隔離子放療 [87]和化療藥物如蒽環(huán)類抗生素、免疫治療藥物曲妥單抗和大劑量的環(huán)磷酰胺 [8890]。聯(lián)合使用蒽環(huán)類抗生素和曲妥單抗時危險性更大。心力衰竭可能在使用蒽環(huán)類抗生素和縱隔放療后數(shù)年發(fā)生。先前使用的減肥藥的一種常用成 分麻黃類物質(zhì)也可能導致心衰 [91]。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 27 頁 共 83 頁 . 其它措施 沒有直接證據(jù)表明控制飲食中鈉含量或有規(guī)律的運動可以防止心力衰竭，然而，有高血壓或其它血管疾病的病人，這些努力有益于健康，可以提高一般健康狀態(tài)。也沒有證據(jù)表明營養(yǎng)品可以預防心功能不全和心臟損害。 . 結(jié)構(gòu)異常的早期識別 無癥狀心室擴張和 LVEF下降的病人發(fā)病率和死亡率明顯升高，按照費 效比原則，發(fā)現(xiàn)這些病人并降低他們的危險性是最佳選擇。目前費 效比較好且能在大范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)這些病人的群體篩查指標較少，其中 BNP是一個有前途的指標 [92]。研究顯示，在大于 60歲的人群中用BNP篩查無癥狀病人可以改善臨床預后 [93]。對那些具有結(jié)構(gòu)性心臟疾病高危特征的病人做進一步的檢查是有益的，對于有高度心肌病危險（如有很強的心肌病家族史或接受心臟毒性藥物治療 )而沒有結(jié)構(gòu)性心臟病的病人應進行超聲心動圖評估 [94,95]。不建議對其它病人定期進行左室功能檢查。 . 有心臟結(jié)構(gòu)異?；蛑厮艿行牧λソ甙Y狀的患者（階段 B） Ⅰ 類 1．所有階段 A的 Ⅰ類建議均適用于本階段病人。 2．近期或曾經(jīng)發(fā)生心肌梗死的病人無論射血分數(shù)如何，均應使用β 受體阻滯劑和 ACEI。（證據(jù)： A） 3．沒有心肌梗死病史而射血分數(shù)降低的病人，應使用β受體阻滯劑。 (證據(jù)： C) 4．射血分數(shù)降低的病人，無論是否發(fā)生過心肌梗死，應當使用 ACEI。（證據(jù)： A） 5．心肌梗死后射血分數(shù)降低，而不能耐受 ACEI的病人，應當使用 ARB。（證據(jù)： B） 6．急性心肌梗死后的病人，應根據(jù)目前指南進行治療。（證據(jù)： C） 7．根據(jù)治療指南，對合適的病人進行冠脈血運重建（見 ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南）。（證據(jù)： A） 8．有血流動力學意義的瓣膜狹窄或反流的病人，應根據(jù)指南進行瓣膜修補或置換。（證據(jù)：B） Ⅱ a類 1． ACEIs或 ARBs對高血壓和左室肥厚病人有益。（證據(jù)： B） 2．射血分數(shù)降低而不能耐受 ACEI的病人，使用 ARBs有益。（證據(jù)： C） 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 28 頁 共 83 頁 3．對心肌梗死后至少 40天， LVEF≤ 30％，經(jīng)最佳治療后心功能 NYHAⅠ 級，有希望維持較好生存狀態(tài)超過一年的缺血性心肌病病人植入 ICD。（證據(jù)： B） Ⅱ b類 對 LVEF≤ 30％，經(jīng)最佳治療后心功能 NYHAⅠ 級，有希望維持較好生存狀態(tài)超過一年的非缺血性心肌病病人植入 ICD。（證據(jù)： C） Ⅲ 類 1．對射血分數(shù)降低的竇性心律病人使用地高辛治療。（證據(jù)： C） 2． 應用營養(yǎng)品治療結(jié)構(gòu)性心臟病或預防心力衰竭癥狀的發(fā)展。（證據(jù)： C） 3．對心肌梗死后射血分數(shù)降低的病人使用有負性肌力作用的鈣信道阻滯劑。（證據(jù)： C） 病人無心衰癥狀而有心肌梗死或左室重構(gòu)證據(jù)，發(fā)生心衰的危險顯著增加 [96,97]。對這些病人，可以通過降低其它損害危險，延緩左室重構(gòu)的發(fā)展和進程而起到預防心力衰竭的作用。這些措施包括那些對階段 A病人的 Ⅰ 類建議。與無結(jié)構(gòu)性心臟疾病的病人一樣，心肌梗死病人無論是否合并左室重構(gòu)，沒有證據(jù)表明使用營養(yǎng)品可以預防心力衰竭。對心肌梗死后射血分數(shù)降低，已使用 ACEI和 β 受體 阻滯劑 治療的病人，醛固酮受體拮抗劑依普利酮可以降低死亡率 [98,99]。其它預防措施已在相關(guān)指南中介紹 [100]。 . 心血管事件的預防 . 急性心肌梗死的患者 剛發(fā)生急性心肌梗死的病人，輸注溶栓藥物或行冠狀動脈介入治療可以降低發(fā)生心力衰竭的危險 [101]。這些治療可以減少病人的死亡，尤其是有陳舊性心肌梗死的病人 [102,103]。急性心肌梗死的病人聯(lián)合應用 β 受體阻滯劑和 ACEI或 ARB也可受益，如果在缺血事件發(fā)生后數(shù)天開始治療，可以降低再梗死或死亡的發(fā)生率，特別是在伴有心力衰竭 的病人 [104110]。聯(lián)合使用神經(jīng)體液阻斷劑（ β 受體阻滯劑和 ACEI或 ARB）可以產(chǎn)生更好的效果 [111]。心肌梗死病人的治療建議見 ACC/AHA ST段抬高性心肌梗死治療指南 [8]。 . 有心肌梗死病史但 LVEF正常的患者 有心肌梗死病史的病人應積極治療高血壓和高脂血癥，因為在有心肌缺血事件的病人中治療這些心血管危險因素可以得到更多的益處 [55,56]。近期發(fā)生心肌梗死的病人還應當使用A