【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 83 頁(yè) . 識(shí)別 心力衰竭患者 左心室功能不全或心力衰竭的患者通常以下述 3 種情況之一就診： （ 1）運(yùn)動(dòng)耐量減低綜合征 許多心力衰竭患者由于呼吸困難和 /或疲乏主訴有動(dòng)耐量降低而就診。這些癥狀可發(fā)生在靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者和 /或醫(yī)師可能錯(cuò)誤地將其歸咎為衰老、其它的生理學(xué)異常（例如去適應(yīng)作用）或其它異常（例如肺疾病）。因此，在因呼吸困難或疲乏而運(yùn)動(dòng)耐量受限的患者，醫(yī)師必須確定其主要原因是心力衰竭還是別的異常所致。確定運(yùn)動(dòng)耐量降低的準(zhǔn)確原因可能非常困難，因?yàn)檫@些疾病可共存于同有個(gè)患者，有時(shí)候只有在分級(jí)運(yùn)動(dòng)中通過(guò)測(cè)量血?dú)饨粨Q或血氧飽和度 或通過(guò)有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量，才能做出明確鑒別 (見(jiàn) ACC/AHA2020 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南 [12])。 （ 2）液體潴留綜合征 患者以下肢或腹部腫脹為首發(fā)（或僅有）癥狀就診。在這些患者，運(yùn)動(dòng)耐量受損可逐漸發(fā)生，以致于沒(méi)有受到注意，除非仔細(xì)和專(zhuān)門(mén)詢(xún)問(wèn)有關(guān)日常生活活動(dòng)量的變化。 （ 3）無(wú)癥狀或另一種心臟疾病或非心臟疾病癥狀 在評(píng)估心力衰竭以外的疾病時(shí)（例如，異常心音、心電圖或胸部 X 線片異常、高血壓或低血壓、糖尿病、急性心肌梗死、心律失?；蚍位蜓h(huán)血栓栓塞事件），發(fā)現(xiàn)患者有心臟擴(kuò)大或心力衰竭的證據(jù)。 . 識(shí) 別患者結(jié)構(gòu)與功能的異常 采集完整的病史并且做全面的體檢，是評(píng)估器質(zhì)性異?；虬l(fā)生心力衰竭原因的第一步。問(wèn)診可發(fā)現(xiàn)心肌梗死、瓣膜疾病或先天性心臟病的既往或現(xiàn)在的證據(jù)，而檢查心臟可提示有心臟擴(kuò)大、心臟雜音或 S3。盡管病史和查體可提供心臟基礎(chǔ)性疾病性質(zhì)的重要線索，但是識(shí)別導(dǎo)致心力衰竭的結(jié)構(gòu)性異常，一般需要對(duì)心腔或大血管做有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的影象學(xué)檢查。 評(píng)估心力衰竭患者最有用的單個(gè)診斷手段是二維超聲心動(dòng)圖檢查加上 Doppler 血流檢查。該檢查可以使得醫(yī)師確定原發(fā)性異常是在心肌、瓣膜，還是在心包，是哪個(gè)心腔受累。有 3 個(gè)基本問(wèn) 題需要回答： 1） LVEF 代償還是減低； 2） LV 結(jié)構(gòu)正常還是異常； 3）有無(wú)其它導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的結(jié)構(gòu)異常，如瓣膜、心包或右心室？這些信息可通過(guò)定量地測(cè)定 EF 數(shù)值、心室腔徑和 /或容積、室壁厚度、心腔形狀和室壁運(yùn)動(dòng)來(lái)獲得。 還應(yīng)評(píng)估右心室的大小與收縮功能以及左房面積和 /或容積，還應(yīng)評(píng)價(jià)所有瓣膜解剖與血流異常以除外原發(fā)瓣膜疾病，應(yīng)確定瓣膜功能的繼發(fā)改變，尤其是嚴(yán)重的二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全。 由超聲心動(dòng)圖得到的非侵入性的血流動(dòng)力學(xué)資料可為 EF 代償或減低患者提供重要的補(bǔ) 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 14 頁(yè) 共 83 頁(yè) 充信息，結(jié)合二尖瓣的流入模式、肺靜脈的流入模式與二尖瓣 前葉的運(yùn)動(dòng)速度可提供左室灌注和左房壓方面的資料。評(píng)價(jià)三尖瓣的返流壓差與下腔靜脈大小及其對(duì)呼吸的反應(yīng)，可估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓與中心靜脈壓。每搏輸出量可通過(guò)左室流出道大小測(cè)量與脈沖多普勒來(lái)確定[13]。但是，在無(wú)心力衰竭時(shí)，也可表現(xiàn)出上述任一參數(shù)的異常，雖然其中沒(méi)有一個(gè)是心力衰竭特異的，但是若全部灌注模式正常則不支持臨床心力衰竭。 正確理解超聲心動(dòng)圖是非常重要的，因?yàn)榇嬖谝环N以上的導(dǎo)致心力衰竭的心臟異常是很常見(jiàn)的。另外，應(yīng)保留報(bào)告做基線對(duì)照，因?yàn)?EF 的測(cè)量與結(jié)構(gòu)重塑的嚴(yán)重程度可為患者提供臨床狀態(tài)或從臨床事件恢復(fù)或接 受對(duì)心臟功能改善有重大影響的治療后的變化。 其它檢查可用于提供有關(guān)心臟異常的性質(zhì)和嚴(yán)重程度的信息。心室核素顯像可高度準(zhǔn)確地測(cè)量左室功能和右室射血分?jǐn)?shù)，但是不能直接確定瓣膜異?；蛐呐K肥大。磁共振成像或計(jì)算機(jī)體層攝影，有助于評(píng)估心腔大小、心室質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)右室發(fā)育不良，或識(shí)別心包疾病，還可估測(cè)心臟功能與室壁運(yùn)動(dòng)（ 14）。磁共振成像還可識(shí)別心肌活性與疤痕組織（ 15）。胸部平片可用于評(píng)估心臟擴(kuò)大的程度、肺淤血或發(fā)現(xiàn)肺血管疾病。 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖可顯示既往心肌梗死、左心室肥大、傳導(dǎo)異常（如左束支傳導(dǎo)阻滯）或心律失常的證據(jù)。然 而，由于它們的敏感性和特異性低，無(wú)論是胸部平片還是心電圖，都不能成為確定引起心力衰竭的某一特異性心臟疾病的基本檢查手段。 . 引起心力衰竭的原因評(píng)價(jià) 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和 /或功能異常的原因是非常重要，因?yàn)橛行?dǎo)致左室功能不全的原因是可治療和 /或可逆的。努力尋找原因常常發(fā)現(xiàn)許多引起或加重癥狀的伴發(fā)疾病。但是，在許多表現(xiàn)這種綜合征患者中尋找心力衰竭原因有時(shí)是不可能的，并且有時(shí)患者的基礎(chǔ)性疾病難以治療。因此，醫(yī)師們應(yīng)當(dāng)將其重點(diǎn)放在可能提高療效的診斷上。 . 病史與體格檢查 評(píng)估可能的致病 因素，從詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和仔細(xì)的體格檢查開(kāi)始（見(jiàn)表 2）。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)詢(xún)問(wèn)高血壓、糖尿病、脂質(zhì)異常、吸煙、冠狀動(dòng)脈性、瓣膜性或周?chē)芗膊　L(fēng)濕熱、心臟雜音和先天性心臟病、心肌病的個(gè)人和家族史、縱隔放射、睡眠呼吸障礙、接觸心臟毒性藥物包括麻黃、抗腫瘤藥物，例如，蒽環(huán)類(lèi)抗生素、 trastuzumab（ Herceptin，一種治療乳腺癌的抗體）或大劑量環(huán)磷酰胺等病史。心力衰竭可發(fā)生在應(yīng)用蒽環(huán)類(lèi)抗生素或縱隔放射后數(shù)年。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有關(guān)使用違禁藥物、目前與過(guò)去的酒精攝入量、提示睡眠呼吸障礙 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 15 頁(yè) 共 83 頁(yè) 的癥狀和接觸性傳播疾病的情況 。詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查應(yīng)當(dāng)特別考慮非心臟疾病，例如，膠原血管病、細(xì)菌性或寄生蟲(chóng)感染、肥胖、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、淀粉樣變以及嗜鉻細(xì)胞瘤。體格檢查應(yīng)當(dāng)記錄右心心力衰竭或左心心力衰竭的特異特征，尤其是要注意頸靜脈壓升高和第三心音，因?yàn)樗鼈兙哂蓄A(yù)后意義 [16]。 應(yīng)當(dāng)采集詳細(xì)的家族史，不僅要確定是否動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的家族傾向，而且還要發(fā)現(xiàn)心肌病、不明原因的猝死、傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病和骨骼肌病的家屬。新近研究提示，多達(dá) 30%的特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病可以是家族性的，并且心臟蛋白基因編碼的多態(tài)現(xiàn)象可提供重要的預(yù)后信息 [17]。然而 ，尚未建立家族篩查的費(fèi)效比，家族性心肌病患者基因類(lèi)型的確定或遺傳多態(tài)現(xiàn)象的觀察尚未常規(guī)應(yīng)用。作為替代方法，在擴(kuò)張型心肌病的一級(jí)親屬，應(yīng)當(dāng)考慮做心電圖檢查和超聲心動(dòng)圖檢查，并且對(duì)于有多例擴(kuò)張型心肌病的家族，應(yīng)當(dāng)送至專(zhuān)門(mén)進(jìn)行遺傳分析和咨詢(xún)的中心。 表 2 心力衰竭病因的評(píng)估：病史 需要詢(xún)問(wèn)的病史 高血壓 糖尿病 脂質(zhì)異常 瓣膜病 冠狀動(dòng)脈性或周?chē)芗膊? 心肌病 風(fēng)濕熱 縱隔放射 睡眠呼吸障礙的病史或癥狀 心臟毒性藥物的接觸史 目前與過(guò)去的酒精攝入量 吸煙 膠原血管病 性傳播疾病 接觸史 甲狀腺疾病 嗜鉻細(xì)胞瘤 肥胖 需要詢(xún)問(wèn)的家族史 動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的家族傾向（心肌梗死病史、吸煙、外周動(dòng)脈疾?。? 心性猝死 肌病 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 16 頁(yè) 共 83 頁(yè) 傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 快速心律失常 心肌病（不能解釋的心力衰竭） 骨骼肌病 . 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)引起或加重心力衰竭的疾病，心力衰竭患者的初次評(píng)估包括全血記數(shù)、尿分析、血清電解質(zhì)（包括鈣和鎂）、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、胸片與 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。由于甲狀腺功能亢進(jìn)與甲狀腺低下均是心力衰竭首要或參與原因，因此應(yīng)做甲狀腺功能檢查（尤其 是促甲狀腺素）。轉(zhuǎn)鐵飽和度有助于篩查血色素沉著癥，在北歐的后代中該疾病的等位基因是常見(jiàn)的，受累患者在應(yīng)用靜脈放血治療與螯合劑治療后 LV 功能可改善。心臟或肝臟的磁共振成像可證實(shí)鐵負(fù)荷過(guò)重。有些醫(yī)師主張篩查人類(lèi)免疫缺陷病毒（ HIV），而且在所有高?；颊咧袘?yīng)考慮應(yīng)用，因?yàn)槎鄶?shù) HIV 所致的心肌病患者，直到 HIV 感染的其它癥狀明顯后，才表現(xiàn)出心力衰竭的癥狀。在新近發(fā)生的心力衰竭患者（尤其是那些近期患病毒綜合征的患者），可偶爾測(cè)量其微生物抗體的滴度，但是這種檢驗(yàn)方法的陽(yáng)性率低，并且起陽(yáng)性結(jié)果對(duì)治療的意義尚不清楚。如果可 疑，可行結(jié)締組織病和嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查。應(yīng)對(duì)去過(guò)或從疫區(qū)遷出的非缺血性心力衰竭患者進(jìn)行恰加斯病（南美洲錐蟲(chóng)?。┑难蹇贵w滴度測(cè)定。 BNP 與相關(guān)肽的檢測(cè)近來(lái)有了很大進(jìn)展，一些利鈉肽是由心臟合成并釋放的， 血漿 BNP 水平升高與 LVEF 降低 [18]，左室壁肥厚與左室灌注壓升高、急性心肌梗死和缺血相關(guān)，盡管它在肺栓塞和慢性阻塞性肺疾病時(shí)也可能升高。它們對(duì)許多生物因素都很敏感，如年齡、性別、體重和腎功能 [19]。其水平升高支持心力衰竭的癥狀是由心室功能或血流動(dòng)力學(xué)異常的診斷所致 [20]。有關(guān)這種標(biāo)志物的研究顯示，在急 診情況下結(jié)合臨床評(píng)估應(yīng)用，可有助于鑒別引起呼吸困難的原因是心力衰竭還是其它原因 [21]，應(yīng)用這種方法可減少住院時(shí)間與治療費(fèi)用 [22]。 BNP 水平在 EF 代償?shù)幕颊弑?EF 減低的患者水平低，在肥胖人中水平低 [23,24]。女性及 60 歲以上的非心力衰竭人群 BNP 水平升高，因此在這部分人群中，在應(yīng)用BNP 水平區(qū)分心性或非心性呼吸困難時(shí)應(yīng)慎重。 BNP 水平的升高只是在診斷不明時(shí)給可疑心力衰竭的診斷或考慮心力衰竭的診斷提供砝碼，但并不能單單應(yīng)用 BNP 來(lái)確定或排除心力衰竭的診斷 [22,25]。 . 冠心病可能性的評(píng)價(jià) 心力衰竭 和低 EF 的主要病因是冠心病，約占 2/3，并可能通過(guò)包括內(nèi)皮功能、缺血和 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 17 頁(yè) 共 83 頁(yè) 梗死等機(jī)制導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)展。近來(lái)的隊(duì)列研究提示很多心力衰竭和 EF 代償?shù)幕颊卟o(wú)MI 病史，而冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)現(xiàn)是通過(guò)造影或尸檢 [26,28]。因此有這種綜合征的特定患者，實(shí)施是否存在冠心病、其解剖特點(diǎn)及功能意義的評(píng)估是有益的。 有心絞痛的冠心病患者 研究表明外科搭橋手術(shù)可改善 EF 輕度減低和心絞痛患者的癥狀和存活率，但是有心力衰竭癥狀或 EF 明顯降低的患者在這些研究中是被排除的 [21]。正在進(jìn)行的 NIH 基金研究正是用以評(píng)價(jià)外科血運(yùn)重建對(duì)這部分 患者的作用。由于血運(yùn)重建建議用于有明顯胸痛的患者，而不管其缺血的程度或有無(wú)存活心肌，因此在這類(lèi)患者中行無(wú)創(chuàng)性心臟檢查的價(jià)值很小。對(duì)于有心絞痛的心室功能受損的患者，臨床醫(yī)生可直接選用冠狀動(dòng)脈造影 [29]。 沒(méi)有心絞痛的冠心病患者 對(duì)照臨床研究并未顯示冠脈重建治療對(duì)沒(méi)有心絞痛的心力衰竭患者的臨床預(yù)后的改善。盡管如此， ACC/AHA 2020 冠脈搭橋術(shù)指南 [29]建議在有嚴(yán)重左主干狹窄的患者，和無(wú)創(chuàng)檢查顯示有大面積無(wú)梗死但是低灌注與低收縮力的心肌的患者，應(yīng)行血運(yùn)重建。觀察研究顯示，血運(yùn)重建治療對(duì)有些受損但仍為存 活心肌的患者左室功能有益，但由于影像學(xué)檢查結(jié)果異常在心力衰竭患者中的敏感性與特異性尚未確立，因此如何確定這部分患者尚不清楚 [30]。因此還需要其它的研究來(lái)確定是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)評(píng)估心肌缺血或存活心肌，以確定冠狀動(dòng)脈疾病對(duì)心力衰竭和 LVEF 減低患者的影響 (見(jiàn) ACC/AHA/ASE 2020 超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用指南 [31]與 ACC/AHA/ASNC 心臟核素成像臨床應(yīng)用指南 [32])。 尚未評(píng)估冠心病可能性的患者 多達(dá) 1/3 的非缺血性心肌病患者主訴有胸痛，可酷似心絞痛或非典型胸痛。如果胸痛與冠狀動(dòng)脈疾病有關(guān)，那幺冠脈血 運(yùn)重建治療將有非常重要的意義，因此，在這些情況下通常建議患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查以確定有無(wú)大的冠脈血管阻塞。盡管許多醫(yī)生主張?jiān)诠跔顒?dòng)脈造影前先行無(wú)創(chuàng)性檢查，但是由于在非缺血性心肌病的患者核素成像不均勻與室壁運(yùn)動(dòng)異常是很常見(jiàn)的，因此，多數(shù)情況下，臨床醫(yī)生會(huì)對(duì)有胸痛的心力衰竭患者直接選擇冠脈造影檢查。醫(yī)師們?nèi)绾卧u(píng)估沒(méi)有胸痛和冠狀動(dòng)脈疾病史的 LV 功能不全導(dǎo)致的心力衰竭患者呢？在年輕患者中應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影排除冠狀動(dòng)脈先天變異是合理的。在老年患者努力去發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病是不值得的，因?yàn)閷?duì)于沒(méi)有心絞痛的患者，血運(yùn)重建并不能 改善其預(yù)后 [29]。然而鑒于血運(yùn)重建對(duì)左室功能有益的臨床觀察，許多專(zhuān)家建議盡可能地應(yīng)用冠脈造影檢查來(lái)排除冠狀動(dòng)脈疾病，尤其是伴有糖尿病或其它與無(wú)痛性心肌缺血相關(guān)的狀態(tài)。只有冠脈造影能夠可靠地證實(shí)或排除冠狀動(dòng)脈阻塞，因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)性顯像檢查提示冠狀動(dòng)脈疾病的灌注缺損和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，常見(jiàn)于非缺血性心肌病患者。過(guò)去已經(jīng)排除冠狀動(dòng)脈疾病是左室功能不全的原因的患者，一般沒(méi)有指征再次行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的缺血評(píng) 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 18 頁(yè) 共 83 頁(yè) 價(jià)，除非有提示發(fā)展為缺血性疾病的臨床變化。 . 心肌病可能性的評(píng)價(jià) 半數(shù)的心力衰竭和低 EF 患者冠脈造影 檢查正?；蚪咏＃渲卸鄶?shù)是由于心肌病的進(jìn)展而導(dǎo)致心肌異常 [33]。大多數(shù)心肌病患者沒(méi)有明確的病因（即特發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。且恍┗颊叩男募〔∈桥c全身疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、甲狀腺功能亢進(jìn)、血色素沉著癥或低鈣血癥）、接觸心臟毒性物質(zhì)（酒精、可卡因、去氧麻黃堿、蒽環(huán)類(lèi)抗生素或 trastuzumab）有關(guān)，或有心肌炎癥或浸潤(rùn)。 盡管上述許多情況可由心肌活檢確定，但對(duì)所有原因不明的心肌病患者均行心內(nèi)