【正文】 第 20 頁 共 83 頁 大多數(shù)有容量負荷過重臨床表現(xiàn)的患者，即使心臟功能嚴重受損，并不表現(xiàn)灌注 不良。應(yīng)用碘 131 標記白蛋白的研究顯示這種方法識別可識別出 50%臨床方法未能識別的血管內(nèi)容量負荷過重的患者[45]。出現(xiàn)羅音一般反映了心力衰竭發(fā)生迅速，而不是容量負荷過重的程度。對多數(shù)周圍性水腫的患者，也應(yīng)當(dāng)考慮有容量負荷過重，但是非心源性水腫的可能性可限制該體征在某些患者的應(yīng)用。 容量負荷過重最可靠的體格檢查體征是頸靜脈充盈 [4143]。體格檢查是評估心力衰竭患者液體潴留及其嚴重程度的第一 步。 . 容量狀態(tài)評價 醫(yī)師們在初診和每次隨診檢查時評估心力衰竭患者的液體或容量狀態(tài)的非常重要的。測量患 者 6 分鐘能夠步行的距離，對于預(yù)后具有意義，但是行走距離的一系列變化與臨床狀況并不呈平行關(guān)系。應(yīng)用最廣泛的標準是NYHA 功能分級，但是這種分級系統(tǒng)在觀察者之間有很大的差異，并且對運動能力出現(xiàn)的重大變化并不敏感。這些詢問最好應(yīng)當(dāng)與直接觀察患者在門診散步或上樓時的狀況結(jié)合起來。與一般詢問患者的有關(guān)癥狀相比，詢問有關(guān)完成某一項運動 的能力可以提供更多的信息，因為許多患者減少其運動量來減輕不適。這種對患者臨床狀況的進一步評估，對于選擇適當(dāng)?shù)闹委熀捅O(jiān)測療效非常重要。 . 患者的進一步評價 一旦確定導(dǎo)致發(fā)生心力衰竭器質(zhì)性異常的性質(zhì)與原因，醫(yī)師們在初診和之后的隨診中應(yīng)當(dāng)重點對患者進行臨床評估。 但是心內(nèi)膜活檢不作為常規(guī)心肌病的評估?；顧z可證實患者有不適合接受心臟移植的心臟?。ㄈ绲矸蹣幼冃裕?。在根據(jù)表現(xiàn)懷疑有血色素沉著癥、心內(nèi)膜纖維彈性組織 增生癥和 Loefflers 綜合征的患者，活檢得到的組織可用來診斷。同樣，心內(nèi)膜心肌活檢可用于結(jié)節(jié)病和淀粉樣變性的診斷，但是這些疾病的特征性變化常常在組織學(xué)水平評估時被遺漏，并且沒有證據(jù)顯示治療可逆轉(zhuǎn)這些疾病的病程。大多數(shù)缺血性心肌病的患者活檢無特異性改變（包括肥大、細胞喪失和纖維化），并且哪種活 檢表現(xiàn)（即使是陽性）會影響治療也尚不清楚 [35]。大多數(shù)心肌病患者沒有明確的病因（即特發(fā)性擴張型心肌?。?，但是一些患者的心肌病是與全身疾病（如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、血色素沉著癥或低鈣血癥）、接觸心臟毒性物質(zhì)（酒精、可卡因、去氧麻黃堿、蒽環(huán)類抗生素或 trastuzumab）有關(guān)，或有心肌炎癥或浸潤。過去已經(jīng)排除冠狀動脈疾病是左室功能不全的原因的患者，一般沒有指征再次行有創(chuàng)或無創(chuàng)的缺血評 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 18 頁 共 83 頁 價，除非有提示發(fā)展為缺血性疾病的臨床變化。然而鑒于血運重建對左室功能有益的臨床觀察，許多專家建議盡可能地應(yīng)用冠脈造影檢查來排除冠狀動脈疾病，尤其是伴有糖尿病或其它與無痛性心肌缺血相關(guān)的狀態(tài)。醫(yī)師們?nèi)绾卧u估沒有胸痛和冠狀動脈疾病史的 LV 功能不全導(dǎo)致的心力衰竭患者呢？在年輕患者中應(yīng)用冠狀動脈造影排除冠狀動脈先天變異是合理的。如果胸痛與冠狀動脈疾病有關(guān)，那幺冠脈血 運重建治療將有非常重要的意義，因此，在這些情況下通常建議患者行冠狀動脈造影檢查以確定有無大的冠脈血管阻塞。因此還需要其它的研究來確定是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)評估心肌缺血或存活心肌，以確定冠狀動脈疾病對心力衰竭和 LVEF 減低患者的影響 (見 ACC/AHA/ASE 2020 超聲心動圖臨床應(yīng)用指南 [31]與 ACC/AHA/ASNC 心臟核素成像臨床應(yīng)用指南 [32])。盡管如此， ACC/AHA 2020 冠脈搭橋術(shù)指南 [29]建議在有嚴重左主干狹窄的患者，和無創(chuàng)檢查顯示有大面積無梗死但是低灌注與低收縮力的心肌的患者，應(yīng)行血運重建。對于有心絞痛的心室功能受損的患者，臨床醫(yī)生可直接選用冠狀動脈造影 [29]。正在進行的 NIH 基金研究正是用以評價外科血運重建對這部分 患者的作用。因此有這種綜合征的特定患者，實施是否存在冠心病、其解剖特點及功能意義的評估是有益的。 . 冠心病可能性的評價 心力衰竭 和低 EF 的主要病因是冠心病，約占 2/3，并可能通過包括內(nèi)皮功能、缺血和 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 17 頁 共 83 頁 梗死等機制導(dǎo)致心力衰竭進展。女性及 60 歲以上的非心力衰竭人群 BNP 水平升高，因此在這部分人群中，在應(yīng)用BNP 水平區(qū)分心性或非心性呼吸困難時應(yīng)慎重。有關(guān)這種標志物的研究顯示，在急 診情況下結(jié)合臨床評估應(yīng)用，可有助于鑒別引起呼吸困難的原因是心力衰竭還是其它原因 [21]，應(yīng)用這種方法可減少住院時間與治療費用 [22]。它們對許多生物因素都很敏感，如年齡、性別、體重和腎功能 [19]。應(yīng)對去過或從疫區(qū)遷出的非缺血性心力衰竭患者進行恰加斯?。厦乐掊F蟲病）的血清抗體滴度測定。在新近發(fā)生的心力衰竭患者（尤其是那些近期患病毒綜合征的患者），可偶爾測量其微生物抗體的滴度，但是這種檢驗方法的陽性率低，并且起陽性結(jié)果對治療的意義尚不清楚。心臟或肝臟的磁共振成像可證實鐵負荷過重。由于甲狀腺功能亢進與甲狀腺低下均是心力衰竭首要或參與原因，因此應(yīng)做甲狀腺功能檢查（尤其 是促甲狀腺素）。作為替代方法，在擴張型心肌病的一級親屬，應(yīng)當(dāng)考慮做心電圖檢查和超聲心動圖檢查，并且對于有多例擴張型心肌病的家族，應(yīng)當(dāng)送至專門進行遺傳分析和咨詢的中心。新近研究提示，多達 30%的特發(fā)性擴張型心肌病可以是家族性的，并且心臟蛋白基因編碼的多態(tài)現(xiàn)象可提供重要的預(yù)后信息 [17]。體格檢查應(yīng)當(dāng)記錄右心心力衰竭或左心心力衰竭的特異特征，尤其是要注意頸靜脈壓升高和第三心音，因為它們具有預(yù)后意義 [16]。應(yīng)當(dāng)仔細詢問患者有關(guān)使用違禁藥物、目前與過去的酒精攝入量、提示睡眠呼吸障礙 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 15 頁 共 83 頁 的癥狀和接觸性傳播疾病的情況 。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)詢問高血壓、糖尿病、脂質(zhì)異常、吸煙、冠狀動脈性、瓣膜性或周圍血管疾病、風(fēng)濕熱、心臟雜音和先天性心臟病、心肌病的個人和家族史、縱隔放射、睡眠呼吸障礙、接觸心臟毒性藥物包括麻黃、抗腫瘤藥物，例如，蒽環(huán)類抗生素、 trastuzumab（ Herceptin，一種治療乳腺癌的抗體）或大劑量環(huán)磷酰胺等病史。因此，醫(yī)師們應(yīng)當(dāng)將其重點放在可能提高療效的診斷上。努力尋找原因常常發(fā)現(xiàn)許多引起或加重癥狀的伴發(fā)疾病。然 而，由于它們的敏感性和特異性低，無論是胸部平片還是心電圖，都不能成為確定引起心力衰竭的某一特異性心臟疾病的基本檢查手段。胸部平片可用于評估心臟擴大的程度、肺淤血或發(fā)現(xiàn)肺血管疾病。磁共振成像或計算機體層攝影，有助于評估心腔大小、心室質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)右室發(fā)育不良，或識別心包疾病，還可估測心臟功能與室壁運動（ 14）。 其它檢查可用于提供有關(guān)心臟異常的性質(zhì)和嚴重程度的信息。 正確理解超聲心動圖是非常重要的，因為存在一種以上的導(dǎo)致心力衰竭的心臟異常是很常見的。每搏輸出量可通過左室流出道大小測量與脈沖多普勒來確定[13]。 由超聲心動圖得到的非侵入性的血流動力學(xué)資料可為 EF 代償或減低患者提供重要的補 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 14 頁 共 83 頁 充信息，結(jié)合二尖瓣的流入模式、肺靜脈的流入模式與二尖瓣 前葉的運動速度可提供左室灌注和左房壓方面的資料。有 3 個基本問 題需要回答： 1） LVEF 代償還是減低； 2） LV 結(jié)構(gòu)正常還是異常； 3）有無其它導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的結(jié)構(gòu)異常，如瓣膜、心包或右心室？這些信息可通過定量地測定 EF 數(shù)值、心室腔徑和 /或容積、室壁厚度、心腔形狀和室壁運動來獲得。 評估心力衰竭患者最有用的單個診斷手段是二維超聲心動圖檢查加上 Doppler 血流檢查。問診可發(fā)現(xiàn)心肌梗死、瓣膜疾病或先天性心臟病的既往或現(xiàn)在的證據(jù)，而檢查心臟可提示有心臟擴大、心臟雜音或 S3。 （ 3）無癥狀或另一種心臟疾病或非心臟疾病癥狀 在評估心力衰竭以外的疾病時（例如，異常心音、心電圖或胸部 X 線片異常、高血壓或低血壓、糖尿病、急性心肌梗死、心律失?；蚍位蜓h(huán)血栓栓塞事件），發(fā)現(xiàn)患者有心臟擴大或心力衰竭的證據(jù)。 （ 2）液體潴留綜合征 患者以下肢或腹部腫脹為首發(fā)（或僅有）癥狀就診。因此，在因呼吸困難或疲乏而運動耐量受限的患者，醫(yī)師必須確定其主要原因是心力衰竭還是別的異常所致。 . 患者的最初評價 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 13 頁 共 83 頁 . 識別 心力衰竭患者 左心室功能不全或心力衰竭的患者通常以下述 3 種情況之一就診： （ 1）運動耐量減低綜合征 許多心力衰竭患者由于呼吸困難和 /或疲乏主訴有動耐量降低而就診。 Ⅱ a 類 重復(fù)測定 EF 和結(jié)構(gòu)重塑的嚴重性可為臨床狀態(tài)改善或從臨床事件恢復(fù)或正在接受可能對心功能有顯著影響的治療的患者提供有用的信息（證據(jù)： C）。 2．每次就診時均應(yīng)評估患者的容量狀態(tài)與測量體重（證據(jù)： C）。 3．常規(guī)測量神經(jīng)激素水平（去甲腎上腺素或內(nèi)皮素）（證據(jù)： C）。 Ⅲ類 1．心力衰竭患者常規(guī)使用心內(nèi)膜活檢（證據(jù)： C）。 Ⅱ b 類 1．心力衰竭和左室功能不全的患者做無創(chuàng)影像檢查確定冠狀動脈疾病的可能性（證據(jù)： C）。 8．懷疑有影響治療的特殊 診斷的患者可行心內(nèi)膜活檢（證據(jù)： C）。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 12 頁 共 83 頁 6．對特定的患者篩查血色素沉著癥、睡眠呼吸障礙或 HIV（證據(jù)： C）。 4．心力衰竭原因不明時，極限量運動試驗同時測量或不測量呼吸性氣體交換和 /或血氧飽和度，可以幫助確定心力衰竭是否是運動受限的原因（證據(jù)： C）。 2．在已知或懷疑冠狀動脈疾病并且無血運重建治療禁忌癥的的患者，雖然沒有心絞痛，可考慮做冠狀動脈造影心導(dǎo)管檢查（證據(jù)： C）。 8．無血管重建治療禁忌癥的心絞痛或有嚴重缺血的患者行冠脈造影檢查（證據(jù)： B）。 7．患者初診時應(yīng)行二維及 Doppler 超聲心動圖檢查來估測 LVEF、左室大小、室壁厚度與瓣膜功能。 5．初診進行全血記數(shù)、尿分析、血清電解質(zhì)（包括鈣和鎂）、血尿素氮、血清肌酐、空腹血糖（糖化血紅蛋白）、血脂、肝功能檢查和促甲狀腺素（證據(jù)： C）。 3．初診時應(yīng)評估患者完成日常生活中的能力和期望達到的運動能力（證據(jù)： C）。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 10 頁 共 83 頁 心力衰竭的危險因素 心 力 衰 竭 圖 1 心力衰竭的分期和治療原則 治療 目標 治療高血壓 鼓勵戒煙 治療脂質(zhì)紊亂 鼓勵有規(guī)律運動 不鼓勵飲酒和藥物濫用 控制代謝綜合征 藥物 有血管疾病或糖尿病的適合患者應(yīng)用 ACEI 或ARB 治療 目標 A 期的所有措施 藥物 在合適的患者中使用 ACEI 在合適的患者中使用β阻滯劑 治療 目標 A 期和 B 期的所有措施 飲食限鹽 常規(guī)使用的藥物 液體潴留時應(yīng)用利尿劑 ACEI β阻滯劑 特定患者應(yīng)用的藥物 醛固酮拮抗劑 ARBs 洋地黃 肼苯噠嗪 /硝酸鹽 特定患者應(yīng)用的裝置 雙室起搏 ICD 治療 目標 A、 B、 C 期的所有措 施 重新決定，恰當(dāng)?shù)年P(guān)注 條件 晚期患者的關(guān)注治療 特別的手段 ●心臟移植 ●慢性正性肌力藥物 ●機械性輔助裝置 ●試驗性的手術(shù)或藥物 A 期 心力衰竭高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀 B 期 器質(zhì)性心臟病但是沒有心力衰竭癥狀 C 期 器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心力衰竭癥狀 D 期 需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭 例如，患者有： 高血壓病 冠狀動脈疾病 糖尿病 肥胖 代謝綜合征 或 患者使用心臟毒性藥物 患者有家族性心肌病 例如，患者有： 既往心肌梗死 左室重塑，包括 LVH 與 EF減