【正文】 心肌梗死病人的治療建議見 ACC/AHA ST段抬高性心肌梗死治療指南 [8]。 . 心血管事件的預(yù)防 . 急性心肌梗死的患者 剛發(fā)生急性心肌梗死的病人，輸注溶栓藥物或行冠狀動(dòng)脈介入治療可以降低發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn) [101]。這些措施包括那些對(duì)階段 A病人的 Ⅰ 類建議。（證據(jù)： C） 2． 應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)品治療結(jié)構(gòu)性心臟病或預(yù)防心力衰竭癥狀的發(fā)展。（證據(jù)： B） 2．射血分?jǐn)?shù)降低而不能耐受 ACEI的病人，使用 ARBs有益。（證據(jù)： B） 6．急性心肌梗死后的病人，應(yīng)根據(jù)目前指南進(jìn)行治療。 2．近期或曾經(jīng)發(fā)生心肌梗死的病人無論射血分?jǐn)?shù)如何，均應(yīng)使用β 受體阻滯劑和 ACEI。研究顯示，在大于 60歲的人群中用BNP篩查無癥狀病人可以改善臨床預(yù)后 [93]。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 27 頁 共 83 頁 . 其它措施 沒有直接證據(jù)表明控制飲食中鈉含量或有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以防止心力衰竭，然而，有高血壓或其它血管疾病的病人，這些努力有益于健康，可以提高一般健康狀態(tài)。這些治療包括縱隔離子放療 [87]和化療藥物如蒽環(huán)類抗生素、免疫治療藥物曲妥單抗和大劑量的環(huán)磷酰胺 [8890]。高脂血癥的治療（根據(jù)已發(fā)表的指南）可以降低心肌梗死病人死亡率和心力衰竭發(fā)生率 ［ 83,84,84a,84b］ 。雖然對(duì)心衰有所改善，但一級(jí)終點(diǎn)或二級(jí)終點(diǎn)未包括新發(fā)心衰的發(fā)生率 ［ 66］ 。當(dāng)高血壓、糖尿病和脂質(zhì)代謝異常單獨(dú)發(fā)生時(shí)給予適當(dāng)治療可顯著降低心衰的發(fā)生率。除了對(duì)腎臟的有益作用外，對(duì)糖尿病合并高血壓或左室肥大病人使用 ARBs治療尚可 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 26 頁 共 83 頁 減少因心力衰竭的住院次數(shù) ［ 68,69,80］ 。糖尿病對(duì)心衰危險(xiǎn)性的影響存在性別差異，僅對(duì)男性心衰的危險(xiǎn)性輕度增加，但對(duì)女性的相對(duì)危險(xiǎn)性增加超過 3倍 ［ 53］ 。 . 治療糖尿病 肥胖和胰島素抵抗是心力衰竭的重要危險(xiǎn)因素 ［ 71,72］ 。然而， ACEI 和 β 受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用在降低所有心血管事件方面并不優(yōu)于其它類的降壓藥物。 對(duì)高血壓患者應(yīng)按照已公布的指南，包括最近發(fā)布的 JNC 關(guān)于高血壓的預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療報(bào)告進(jìn)行降壓治療 ［ 61］ 。左室肥厚或心肌梗死（如階段 B）等高血壓病人繼發(fā)的心臟結(jié)構(gòu)異常預(yù)示著更多的心血管不良結(jié)果。由于早期干預(yù)這些危險(xiǎn)因素可以降低心力衰竭的危險(xiǎn)，對(duì)這些病人的適當(dāng)治療可以及早減輕心力衰竭給社會(huì)和個(gè)人帶來的危害。（證據(jù)： A） 2. 有動(dòng)脈粥樣硬化性血管病史、糖尿病或高血壓合并心血管病危險(xiǎn)因素的病人使用ARBs。（證據(jù)： C） 7．定期評(píng)價(jià)心力衰竭的癥狀和體征。（證據(jù)： A） 3．糖尿病患者（有發(fā)展為心力衰竭的高度危險(xiǎn)）應(yīng)根據(jù)目前的指南控制血糖。多數(shù)高?；颊叩念A(yù)后有改善，這使得選擇心臟移植患者的過程發(fā)生改變[51]。盡管神經(jīng)體液因素的循環(huán)水平升高也與高死亡率相關(guān)，但是不主張常規(guī)測(cè)定去甲腎上腺素或內(nèi)皮素，因?yàn)檫@些檢查不易實(shí)施，并對(duì)臨床治療幫助不大。 . 預(yù)后評(píng)估 盡管醫(yī)師們和患者們都對(duì)確定某一具體心力衰竭患者的預(yù)后感興趣，但是只能在人群而不是在個(gè)體患者中可靠地確定存活。選擇這些藥物的初始劑量和靶劑量，是根據(jù)對(duì)照研究的結(jié)果，而不是根據(jù)它們帶來的心排血 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 21 頁 共 83 頁 量或肺楔壓的變化。 EF 改善提示患者從先前的狀態(tài)恢復(fù)（如病毒性心肌炎或甲狀腺功能減低），或是慢性心力衰竭患者的治療后；EF 的惡化可反映疾病的逐漸進(jìn)展或新發(fā)事件，如再發(fā)心肌梗死。 在治療慢性心力衰竭中，不主張做系列胸部 X 線檢查。 血 BNP 水平與用 NYHA 評(píng)價(jià)的心力衰竭的臨床程度平行，住院患者的 BNP 水平高，并且隨著強(qiáng)化的治療會(huì)降低（見 BNP） [20]。對(duì)于心力衰竭的腎功能不全尚缺乏認(rèn)識(shí)，可能是心臟與腎臟相互作用介導(dǎo)的結(jié)果，而并非完全與心功能降低有關(guān) [19]。評(píng)價(jià)液體狀態(tài)短期變化的最好方法是測(cè)量體重的變化，但長(zhǎng)期隨訪體重就不再那幺可靠了，因?yàn)樵S多患者會(huì)有非液體體重的增加或一些患者隨著疾病的進(jìn)展，喪失骨骼肌質(zhì)量和身體的脂肪（心性惡液質(zhì)）。相反，多數(shù)慢性心力衰竭患者并沒有肺部羅音，即使在左心充盈壓明顯升高的終末 期疾病患者。每一次就診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)記錄患者的體重、坐位與立位血壓、頸靜脈充盈的程度及其對(duì)腹部壓力的反應(yīng)、臟器充血及其嚴(yán)重程度（肺部羅音和肝腫大）、腿、腹部、骶前或陰囊等周圍性水腫的程度和腹水情況。極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以及測(cè)量耗氧峰值，已經(jīng)應(yīng)用于可能做心臟移植的患者，它可以確定致殘程度，并且?guī)椭朴嗊\(yùn)動(dòng)處方，但是尚未確立它在心力衰竭患者一般處理中的價(jià)值。 有許多不同的方法已經(jīng)應(yīng)用于對(duì)心力衰竭功能受限程度的分級(jí)。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 19 頁 共 83 頁 . 功能評(píng)價(jià) 初診和隨診期間，醫(yī)師們應(yīng)當(dāng)詢問日?；顒?dòng)中發(fā)生的并且可以損害患者功能狀態(tài)的癥狀類型、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。盡管有經(jīng)驗(yàn)的中心嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率不足1%，心肌活檢僅能用于有充分的理由確信結(jié)果對(duì)之后的 治療可能產(chǎn)生有意義的影響時(shí)才應(yīng)用。活檢組織還可以應(yīng)用于確定在連續(xù)應(yīng)用蒽環(huán)類抗生素的癌癥患者應(yīng)用該類藥物的危險(xiǎn)性，尤其是與心功能的影像學(xué)結(jié)合應(yīng)用時(shí) [37,38]。例如，活檢可在有些急性或慢性心力衰竭的患者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，但許多活檢證實(shí)心肌炎的患者僅用支持治療就可改善病情，而無需特殊的抗病毒或抗炎癥治療，這些患者的預(yù)后還不受免疫抑制的影響 [36]。 . 心肌病可能性的評(píng)價(jià) 半數(shù)的心力衰竭和低 EF 患者冠脈造影 檢查正?；蚪咏?，其中多數(shù)是由于心肌病的進(jìn)展而導(dǎo)致心肌異常 [33]。在老年患者努力去發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病是不值得的，因?yàn)閷?duì)于沒有心絞痛的患者，血運(yùn)重建并不能 改善其預(yù)后 [29]。 尚未評(píng)估冠心病可能性的患者 多達(dá) 1/3 的非缺血性心肌病患者主訴有胸痛，可酷似心絞痛或非典型胸痛。 沒有心絞痛的冠心病患者 對(duì)照臨床研究并未顯示冠脈重建治療對(duì)沒有心絞痛的心力衰竭患者的臨床預(yù)后的改善。 有心絞痛的冠心病患者 研究表明外科搭橋手術(shù)可改善 EF 輕度減低和心絞痛患者的癥狀和存活率，但是有心力衰竭癥狀或 EF 明顯降低的患者在這些研究中是被排除的 [21]。 BNP 水平的升高只是在診斷不明時(shí)給可疑心力衰竭的診斷或考慮心力衰竭的診斷提供砝碼，但并不能單單應(yīng)用 BNP 來確定或排除心力衰竭的診斷 [22,25]。其水平升高支持心力衰竭的癥狀是由心室功能或血流動(dòng)力學(xué)異常的診斷所致 [20]。如果可 疑，可行結(jié)締組織病和嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查。轉(zhuǎn)鐵飽和度有助于篩查血色素沉著癥，在北歐的后代中該疾病的等位基因是常見的，受累患者在應(yīng)用靜脈放血治療與螯合劑治療后 LV 功能可改善。然而 ，尚未建立家族篩查的費(fèi)效比，家族性心肌病患者基因類型的確定或遺傳多態(tài)現(xiàn)象的觀察尚未常規(guī)應(yīng)用。詢問病史和體格檢查應(yīng)當(dāng)特別考慮非心臟疾病，例如，膠原血管病、細(xì)菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、淀粉樣變以及嗜鉻細(xì)胞瘤。 . 病史與體格檢查 評(píng)估可能的致病 因素，從詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)的體格檢查開始（見表 2）。 . 引起心力衰竭的原因評(píng)價(jià) 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和 /或功能異常的原因是非常重要，因?yàn)橛行?dǎo)致左室功能不全的原因是可治療和 /或可逆的。磁共振成像還可識(shí)別心肌活性與疤痕組織（ 15）。另外，應(yīng)保留報(bào)告做基線對(duì)照，因?yàn)?EF 的測(cè)量與結(jié)構(gòu)重塑的嚴(yán)重程度可為患者提供臨床狀態(tài)或從臨床事件恢復(fù)或接 受對(duì)心臟功能改善有重大影響的治療后的變化。評(píng)價(jià)三尖瓣的返流壓差與下腔靜脈大小及其對(duì)呼吸的反應(yīng)，可估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓與中心靜脈壓。該檢查可以使得醫(yī)師確定原發(fā)性異常是在心肌、瓣膜，還是在心包，是哪個(gè)心腔受累。 . 識(shí) 別患者結(jié)構(gòu)與功能的異常 采集完整的病史并且做全面的體檢，是評(píng)估器質(zhì)性異?；虬l(fā)生心力衰竭原因的第一步。確定運(yùn)動(dòng)耐量降低的準(zhǔn)確原因可能非常困難，因?yàn)檫@些疾病可共存于同有個(gè)患者，有時(shí)候只有在分級(jí)運(yùn)動(dòng)中通過測(cè)量血?dú)饨粨Q或血氧飽和度 或通過有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量，才能做出明確鑒別 (見 ACC/AHA2020 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南 [12])。 Ⅱ b 類 連續(xù)地測(cè)量 BNP 以指導(dǎo)心力衰竭患者治療的價(jià)值尚未確定（證據(jù)： C）。 有心力衰竭表現(xiàn)患者隨診時(shí)的臨床評(píng)價(jià)建議 Ⅰ類 1．每 次就診時(shí)應(yīng)評(píng)估患者完成日常生活中的能力和期望達(dá)到的運(yùn)動(dòng)能力（證據(jù)： C）。 2．有心肌梗死病史和心電生理檢查可誘發(fā)出室速的心力衰竭患者，可行 Holter監(jiān)測(cè)（證據(jù)：C）。 7．對(duì)可疑的患者行類風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變或嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查（證據(jù)級(jí)別： C）。 3．已知冠狀動(dòng)脈 疾病但無心絞痛的患者，如無血管重建治療的禁忌癥，行無創(chuàng)影像檢查確定缺血和存活心?。ㄗC據(jù)： C）。心室核素顯像可用來測(cè)定 LVEF 及容積（證據(jù)： C）。 4．對(duì)患者的初次檢查應(yīng)包括容量狀態(tài)的評(píng)估、體位性血壓變化，測(cè)量體重與身高和計(jì)算體重指數(shù)（證據(jù)： C）。（圖 1）。這些神經(jīng)激素因素不僅通過導(dǎo)致鈉潴留和周圍血管收縮，增加對(duì)心室的血流動(dòng)力學(xué)壓力，而且對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接的毒性作用，刺激心肌纖維化，結(jié)果進(jìn)一步改變衰竭心臟的結(jié)構(gòu)及損害其功能。結(jié)構(gòu)異常的進(jìn)展可導(dǎo)致 3 種后果： 1）患者在發(fā)生癥狀前死亡（階段 A 或 B）； 2）患者發(fā)展為治療可控制的癥狀；或 3）患者死于心力衰竭進(jìn)展。這些效應(yīng)反過來又加重 重塑過程。盡管藥物干預(yù)治療能夠迅速改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但是體征和癥狀的改善緩慢，需要數(shù)周或數(shù)月，或完全沒有改善。 EF 值與功能受損的程度之間不一致的機(jī)理尚未得到闡明，但是可以部分用心室擴(kuò)張性改變、瓣膜返流、心包受限、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)異常和右心室功能變化來解釋 [11]。一些患者會(huì)出現(xiàn)明顯的恢復(fù)，這種恢復(fù)可表現(xiàn)在結(jié)構(gòu)與功能兩個(gè)方面，通常持續(xù)的改善是與藥物治療相關(guān)的，并且這種治療應(yīng)是終生的。 . 心力衰竭是一種癥狀性疾病 NYHA 首先制訂出最常應(yīng)用于心力衰竭功能受損程度的 NYHA 分級(jí)方法。瓣膜病仍是心力衰竭的常見原因，事實(shí)上，幾乎所有的心臟疾病最終都會(huì)發(fā)展為心力衰竭綜合征。不管 LVEF 如何，多數(shù)患者同時(shí)存在收縮功能異常和舒張功能異常。它們都可損害患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，但是這兩種表現(xiàn)不一定同時(shí)出現(xiàn)，有些患者運(yùn)動(dòng)受限但是無明顯液體潴留，而另一些患者則主要表現(xiàn)為水腫，但是無明顯呼吸困難或疲乏。本指南描述的治療策略是對(duì)每個(gè)患者可采納的治療方法的羅列，每個(gè)患者都是獨(dú)特的，不僅是因?yàn)槠湫牧λソ叩牟∫蚺c過程不同，還包括其個(gè)人和社會(huì)對(duì)這種疾病的觀念。本指南 還排除了兒童的心力衰竭，因?yàn)閮和牧λソ叩幕A(chǔ)疾病與成人不同，并且尚沒有包括兒童的治療心力衰竭的對(duì)照研究。 本指南的建議盡可能采用循證醫(yī)學(xué)作為證據(jù)，相關(guān)的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用 英語的表達(dá)方式經(jīng)過一系列計(jì)算機(jī)檢索（包括 Medline 和 EMBASE）并人工檢索了一部分文章，所列出的參考 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 7 頁 共 83 頁 文獻(xiàn)具有代表性但并非全部。 Ⅱ a類：證據(jù)／觀點(diǎn)傾向于實(shí)用／有效。這種新的分級(jí)方案擴(kuò)展了我們對(duì)心力衰竭的思路，與其它一些疾病的分級(jí)方法有些類似（例如腫瘤的分級(jí)方法）。多年來已經(jīng)認(rèn)識(shí)到 NYHA 分級(jí)具有醫(yī)生的主觀判斷，而且短時(shí)間內(nèi)可以有很大變化，不同級(jí)別的病情治療差異不大。 在 2020 年版中，撰寫組采用了一種新的心力衰竭的分級(jí)方法，該方 法同時(shí)強(qiáng)調(diào)心力衰竭的發(fā)生與進(jìn)展，因此它將心力衰竭分為 4 個(gè)階段。 寫作組包括 15 名成員，代表了 ACC 與 AHA，以及美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)、國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)、美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)。 2020 年其直接與間接花費(fèi)約為 279 億美元 [1]，每年應(yīng)用于心力衰竭藥物治療的花費(fèi)約為 29 億美元 [1]。盡管心力衰竭的 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 5 頁 共 83 頁 治療有很大的進(jìn)展，但死于心力衰竭的患者數(shù)目還在逐步上升，其部分原因是由于急性心肌梗死治療的進(jìn)步，存活者增多 [1]。其 全文公布在 ACC（ ）與 AHA（ ）網(wǎng)站上，可通過上述兩個(gè)組織獲得全文和摘要。這些指南反映的是專家根據(jù)目前有證據(jù)的資料達(dá)成的一致建議，目的是盡量滿足大多數(shù)患者在大多數(shù)情況下的需要，改善患者的治療情況及使患者獲得最大益處，對(duì)于某個(gè)特定患者的最終判斷應(yīng)根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)生與患者決定。如果可能，還應(yīng)考慮研究中的花費(fèi)情況，但是，有效性與臨床預(yù)后是制定指南最首要的依據(jù)。相關(guān)專題的專家來自這兩個(gè)學(xué)會(huì)，負(fù)責(zé)綜合相關(guān)資料并撰寫或修改相應(yīng)的指南。 中國(guó)最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 1 頁 共 83 頁 目錄