【正文】 . 有心肌梗死病史但 LVEF正常的患者 有心肌梗死病史的病人應積極治療高血壓和高脂血癥，因為在有心肌缺血事件的病人中治療這些心血管危險因素可以得到更多的益處 [55,56]。聯(lián)合使用神經(jīng)體液阻斷劑（ β 受體阻滯劑和 ACEI或 ARB）可以產(chǎn)生更好的效果 [111]。這些治療可以減少病人的死亡，尤其是有陳舊性心肌梗死的病人 [102,103]。其它預防措施已在相關指南中介紹 [100]。與無結構性心臟疾病的病人一樣，心肌梗死病人無論是否合并左室重構，沒有證據(jù)表明使用營養(yǎng)品可以預防心力衰竭。對這些病人，可以通過降低其它損害危險，延緩左室重構的發(fā)展和進程而起到預防心力衰竭的作用。（證據(jù)： C） 3．對心肌梗死后射血分數(shù)降低的病人使用有負性肌力作用的鈣信道阻滯劑。（證據(jù)： C） Ⅲ 類 1．對射血分數(shù)降低的竇性心律病人使用地高辛治療。（證據(jù)： C） 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 ) 第 28 頁 共 83 頁 3．對心肌梗死后至少 40天， LVEF≤ 30％，經(jīng)最佳治療后心功能 NYHAⅠ 級，有希望維持較好生存狀態(tài)超過一年的缺血性心肌病病人植入 ICD。（證據(jù)：B） Ⅱ a類 1． ACEIs或 ARBs對高血壓和左室肥厚病人有益。（證據(jù)： C） 7．根據(jù)治療指南，對合適的病人進行冠脈血運重建（見 ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南）。（證據(jù)： A） 5．心肌梗死后射血分數(shù)降低，而不能耐受 ACEI的病人，應當使用 ARB。（證據(jù)： A） 3．沒有心肌梗死病史而射血分數(shù)降低的病人，應使用β受體阻滯劑。 . 有心臟結構異常或重塑但尚心力衰竭癥狀的患者（階段 B） Ⅰ 類 1．所有階段 A的 Ⅰ類建議均適用于本階段病人。對那些具有結構性心臟疾病高危特征的病人做進一步的檢查是有益的，對于有高度心肌病危險（如有很強的心肌病家族史或接受心臟毒性藥物治療 )而沒有結構性心臟病的病人應進行超聲心動圖評估 [94,95]。目前費 效比較好且能在大范圍內發(fā)現(xiàn)這些病人的群體篩查指標較少，其中 BNP是一個有前途的指標 [92]。也沒有證據(jù)表明營養(yǎng)品可以預防心功能不全和心臟損害。先前使用的減肥藥的一種常用成 分麻黃類物質也可能導致心衰 [91]。聯(lián)合使用蒽環(huán)類抗生素和曲妥單抗時危險性更大。有一些腫瘤的治療方法對心臟有害，可導致心力衰竭， 即使病人沒有其它心血管危險因素。 . 控制可能引起心肌損傷的情況 許多治療藥物和消遣品具有心臟毒性作用，應當嚴格控制病人吸煙、酗酒、使用可卡因、苯異丙胺和其它非法藥物。根據(jù)現(xiàn)有資料，委員會決定將 ACEI 在階段 A 病人的推薦級別從 2020年指南的 Ⅰ 類轉變?yōu)楸敬沃改系?Ⅱ a 類。在已診斷為冠心病而沒有心衰的病人中，另一個 ACEI 藥物也顯著降低死亡、心肌梗死或心跳停止的發(fā)生率，但新發(fā)心衰的發(fā)生率同樣沒被納入一級終點或二級終點中 ［ 67］ 。在一項大型研究中，長期使用 ACEI 治療可以降低具有血管疾病而沒有心衰或 LVEF 降低證據(jù)病人的一級終點心血管死亡、心肌梗死和卒中的發(fā)生率。目前數(shù)個有關代謝綜合征的最佳干預試驗正在進行。代謝綜合征的主要不良后果是心血管疾病，可能增加新發(fā)心衰的發(fā)病率［ 82］ 。 . 治療代謝綜合征 代謝 綜合征或 X綜合征是指多個心血管危險因素同時發(fā)生于一個病人，包括下列標準中的任意 3條即可診斷：腹部肥胖，高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白，高血壓，空腹血糖升高。長期使用雷米普利治療可以降低心血管病死亡率、心肌梗死和心力衰竭［ 66］ 。醫(yī)生應當努力控制血糖的升高，雖然尚無證據(jù)表明控制血糖可以降低心力衰竭的危險。糖尿病病人發(fā)生心衰預示預后不良。糖尿病顯著增加無結 構性心臟病患者發(fā)展為心力衰竭的可能性 ［ 73］ ，并對心力衰竭患者的預后產(chǎn)生不良影響 ［ 74,75］ ?？垢哐獕褐委煶３Ｊ菙?shù)種藥物合用，雖然預防心衰是這些指南的重點，但全面預防 心血管疾病也是這些指南的目標 ［ 70］ 。盡管如此，在合并糖尿病或其它心血管并發(fā)癥的病人中， ACEI 降低新發(fā)心衰和新發(fā)糖尿病的效果最為顯著 ［ 66,67］ 。以利尿劑為基礎的降壓治療已被證明可在 廣泛的目標人群中預防心衰的發(fā)生 [64]， ACEI 和 β 受體阻滯劑同樣有效，而鈣信道拮抗劑和 α 受體阻滯劑效果較差 ［ 65］ 。合并主要心血管危險因素，尤其是糖尿病患者，其血壓的靶目標應該降的更低 [62,63]。先前患心肌梗死的患者將從降壓治療中獲得更大的益處，心衰的發(fā)生率下降 81％ ［ 56］ 。左室肥厚是一個獨立的心血管危險因素，其效應與年齡或收縮壓在心肌梗死、卒中、猝死或心衰中的預 測作用相當 ［ 60］ 。因為在美國約四分之一的人患高血壓，超過 75％的人一生中有發(fā)展為高血壓的危險 ［ 59］ ，因此控制血壓是預防心衰的重要措施。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 ) 第 23 頁 共 83 頁 表 3 心衰不同階段的藥物治療 藥 物 階段 A 階段 B 階段 C 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 ) 第 24 頁 共 83 頁 ACEI 本那普利 高血壓 － － 卡托普利 高血壓，糖尿病腎病 心肌梗死后 心力衰竭 依那普利 高血壓，糖尿病腎 病 心力衰竭 心力衰竭 福辛普利 高血壓 － 心力衰竭 賴諾普利 高血壓，糖尿病腎病 心肌梗死后 心力衰竭 莫昔普利 高血壓 － － 哌道普利 高血壓，心血管 RF － － 奎那普利 高血壓 － 心力衰竭 雷米普 利 高血壓，心血管 RF 心肌梗死后 心肌梗死后 群多普利 高血壓 心肌梗死后 心肌梗死后 ARBs 坎地沙坦 高血壓 － 心力衰竭 依普沙坦 高血壓 － － 依貝沙坦 高血壓，糖尿病腎病 － － 氯沙坦 高血壓，糖尿病腎病 心血 管 RF － 奧美沙坦 高血壓 － － 替米沙坦 高血壓 － － 纈沙坦 高血壓，糖尿病腎病 心肌梗死后 心肌梗死后，心衰 醛固酮受體阻滯劑 依普利酮 高血壓 心肌梗死后 心肌梗死后 螺內酯 高血壓 － 心力衰竭 β －受體阻滯劑 醋丁洛爾 高血壓 － － 阿替洛爾 高血壓 心肌梗死后 － 倍他洛爾 高血壓 － － 比索洛爾 高血壓 － 心力衰竭 喹酮心安 高血壓 － － 卡維地洛 高血壓 心肌梗死后 心肌梗死后，心衰 拉貝洛爾 高血壓 － － 琥珀酸美托洛爾 高血壓 － 心力衰竭 酒石酸美托洛爾 高血壓 心肌梗死后 － 納多洛爾 高血壓 － － 噴布洛爾 高 血壓 － － 吲哚洛爾 高血壓 － － 普萘洛爾 高血壓 心肌梗死后 － 噻馬洛爾 高血壓 心肌梗死后 地高辛 － － 心力衰竭 注： RF危險因素 . 控制危險因素 . 治療高血 壓 收縮壓和舒張壓的升高是心力衰竭進程的主要危險因素 ［ 53,54］ ，長期治療收縮性和舒張 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 ) 第 25 頁 共 83 頁 性高血壓可以降低心力衰竭的危險 ［ 5557］ 。許多增加結構性心臟病危險的情況或表現(xiàn)，在病人出現(xiàn)心臟結構異常證據(jù)前是可以 被發(fā)現(xiàn)的。（證據(jù)： C） Ⅲ 類 常規(guī)使用營養(yǎng)品預防結構性心臟疾病的發(fā)展。（證據(jù)： C） Ⅱ a 類 1. 有動脈粥樣硬化性血管疾病史、糖尿病或高血壓合并心血管病危險因素的病人使用ACEI。（證據(jù)： C） 8．對有動脈粥樣硬化性血管疾病的病 人，根據(jù)治療指南進行二級預防。（證據(jù)： B） 6．根據(jù)指南治療甲狀腺疾病。（證據(jù)： A） 4．避免增加心力衰竭危險的行為（如吸煙、酗酒和使用非法藥物）。（證據(jù)： A） 2．有發(fā)展為心力衰竭高度危險的患者，應根據(jù)目前的指南控制脂質異常。常規(guī)應用動態(tài)心電圖監(jiān)測，做 T 波變化的分析、心率變異性測量及信號平均心電圖尚未顯示出對整體預后的有益價值，盡管動態(tài)心電圖監(jiān)測有助于 ICD 植入的決策 [52]。 由于過去 10 年心力衰竭的治療有了很大的進展，過去的預后模型需要重新驗證 [51]，還需發(fā)展新的模型。但 BNP 水平升高可預測心力衰竭的高危與 MI 后的其 它事件，同樣住院時的 BNP 水平升高可預測再住院與死亡。 LVEF 降低、 NYHA 狀態(tài)惡化、低鈉血癥的程度、最大氧耗量的降低、血球壓積降低、 12 導聯(lián)心電圖 QRS 增寬、慢性低血壓、靜息時心動過速、腎功能不全、對常規(guī)治療不耐受和頑固性液體負荷過重是公認的預后主要因子，盡管聯(lián)合這些因子的模型尚未廣泛應用于臨床實踐 [49,50]。但這些關于預后評價的努力將有助于患者及其家庭制訂計劃，也可幫助識別可考慮行心臟移植或機械裝置的患者。心排出量還可通過無創(chuàng)方法測定。然 而，有創(chuàng)的血流動力學測量，可以幫助確定容量狀態(tài)，鑒別心力衰竭與諸如肺疾病和敗血癥這類可導致循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的疾病。選擇應用治療心力衰竭的藥物，多數(shù)是根據(jù)其改善癥狀或存活的能力，而不是根據(jù)其對血流動力學的影響。不主張常規(guī)頻繁、規(guī)律或間斷地評估 EF。 當患者臨床狀態(tài)有明顯變化時，重復性 EF 評估是有用的，盡管大多數(shù)患者的治療方案不會 因為 EF 的改善或惡化而改變，但這對患者的未來關注是很重要的。盡管一般認為心胸比可反映心臟擴大這一心力衰竭的特征，但是心影擴大主要反映了右心室容量的變化而不是左心室功能的變化，因為右心室構成 X 線平片上擴大心臟的主要邊緣部分。正在進行的研究將有助于確定 BNP 的系列測定對于心力衰竭診斷與治療的作用。但對于患者的個體治療，不能根據(jù)BNP 的水平作為調整藥物治療的靶點，許多已應用最佳藥物治療劑量的患者 BNP 水平仍很高，還有一些患者盡管心力衰竭進展但 BNP 水平在正常范圍。發(fā)生低鈉血癥或貧血是疾病進展的征象，與預后不良相關。 . 實驗室評價 心力衰竭患者應當常規(guī)監(jiān)測血清電解質和腎功能，尤為重要的是連續(xù)測量血清鉀的濃度，因為低鉀血癥是應用利尿劑治療的最常見的副作用，并且可以導致致命性心律失常和增大洋地黃中毒的危險性，而高鉀血癥可使 ACEI、 ARBs 和螺內酯的治療復雜化。提示心排血量嚴重減少的線索包括脈壓差變小、四肢冰冷、神志改變、陳 施呼吸、靜息時心動過速、血尿素氮與血肌酐不成比例。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 )