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先天性心臟病-在線瀏覽

2024-09-14 13:44本頁面
  

【正文】 隔缺損患病率約為 %,而據(jù)成年人屍檢資料,室間隔缺損的發(fā)現(xiàn)率僅為 %,可充分證明自行閉合這一事實。 ? 治療方法 室間隔缺損外科治療有一期手術(shù)與二期手術(shù)之分,前者即逕行缺損修補術(shù),后者為先行肺動脈環(huán)束術(shù),以后擇期行缺損修補術(shù)。方法為以寬 3~ 4mm的 Teflon帶條,環(huán)繞肺總動脈中段 1周,收緊帶條并將其兩端相互縫連,其松緊度以環(huán)束遠段肺動脈壓力低于體動脈壓力的 50%為度,借以增加右室壓力,減少經(jīng)室間隔缺損的左向右分流量,作為過渡性手術(shù),以避免嬰兒期大口徑缺損直視修補手術(shù)的高死亡率。 此法是基于臨床觀察到單純性室間隔缺損合并中度肺動脈口狹窄的病人,其病情較穩(wěn)定,且一般不產(chǎn)生明顯的肺動脈繼發(fā)性病變這一客觀事實,由 M252。近年來,該手術(shù)已罕用,理由主要是肺動脈環(huán)束術(shù)本身的死亡率亦較高( 16%左右)加上日后施行缺損修補術(shù)的死亡率( 10%左右),數(shù)字就更高;環(huán)束術(shù)的松緊尺度難以掌握,術(shù)中術(shù)后發(fā)生過松過緊的因素較多,有因過松而需行第二次環(huán)束術(shù)者,過緊則促使經(jīng)缺損反向分流及右心衰竭;第二期手術(shù)時,除修補室間隔缺損外,尚需拆除肺動脈上的束帶,操作十分困難,易損及肺動脈壁,或因肺動脈已呈器質(zhì)性狹窄,需行管腔擴大手術(shù),甚至有術(shù)后因肺動脈狹窄而需再次手術(shù)者。肺動脈環(huán)束術(shù)僅限用于極少數(shù)有特殊情況的病嬰,如多發(fā)性篩孔型缺損、伴有主動脈縮窄導致嚴重心衰者,以及伴有其他復(fù)雜性心內(nèi)畸形,嬰兒期難以滿意糾治者等。 小口徑缺損有自行閉合可能,嬰幼兒期暫緩手術(shù);中、小口徑缺損病理生理影響不著,以在學齡前手術(shù)為宜;大口徑缺損,心肺功能受損較重,特別是經(jīng)積極內(nèi)科治療仍頻發(fā)呼吸窘迫綜合征者,如延以時日,自然死亡率較高,且因其肺血管繼發(fā)性病變發(fā)展早而快,常失去手術(shù)機會,或手術(shù)過晚致使手術(shù)死亡率太高,以及手術(shù)后康復(fù)較差等,因此主張在 2歲內(nèi)手術(shù)。并存房間隔缺損、動脈導管未閉等畸形者可同期手術(shù)糾治。合并左室流出道狹窄,特別是狹窄段位于缺損遠側(cè)者,必須同期糾正治,否則會因缺損修補后,減壓“活門”不復(fù)存在,使左室壓力劇增,導致左心衰竭危及生命。①靜止和輕度活動后出現(xiàn)紫紺,或已有杵狀指(趾)。③動脈血氧飽和度明顯降低(< 90%);或靜止時為正常臨界水平,稍加活動即明顯下降。⑤右心導管檢查,示右心室壓力與左心室持平或反而高出;肺總阻力> 10Wood單位( 800dyn、 s、 cm5);肺循環(huán)與體循環(huán)血流量比值< ;或肺循環(huán)阻力 /體循環(huán)阻力比值> 。前胸正中切口,縱向鋸開胸骨,切開心包后在右心室表面觸摸找出收縮期噴射性震顫最顯著外,作為擬定心臟切口及尋找缺損部位的參考。注射肝素后,自右心房(耳)插入上、下腔引血管,自升主動脈高位插入動脈給血管,并與人工心肺機系統(tǒng)連接。于插管近端阻斷主動脈,并自其根部插針(管)加壓注入心臟停搏液,同時以 4℃ 復(fù)方林格氏液灌入心包腔,心臟(主要是心室)周圍置放多個小冰袋,待心臟停搏后,勒緊上下腔套帶、阻斷其回心血流。在心內(nèi)操作即將結(jié)束前開始經(jīng)血流復(fù)位。開放主動脈阻斷鉗,恢復(fù)冠脈循環(huán)后,心臟可能自行復(fù)跳,否則待室顫活躍后給予電擊去顫,待心臟跳動有力,心電圖情況良時,逐漸減少體外循環(huán)血流量,直至停止心肺轉(zhuǎn)流。 左心減壓管的應(yīng)用:為防止心肺轉(zhuǎn)流期間及心臟復(fù)蘇初期左心室膨脹受損,常需經(jīng)房間溝處左心房插入一減壓管,并通過二尖瓣進入左室,使之腔內(nèi)血隨時經(jīng)插管引入體外循環(huán)系統(tǒng),在心臟復(fù)蘇情況良好和體外循環(huán)行循環(huán)系統(tǒng),在心臟復(fù)蘇情況良好和體外循環(huán)行將停止之前將其鉗閉。 心臟切口:一般而論,不論何種類型的室間隔缺損,均可通過右心室切口完成缺損修補術(shù)。 為避免右室切口可能使其功能受損,按照缺損類型(解剖部位)的不同,可分別采用相應(yīng)的其他切口。肺動脈根部切口,適用于肺動脈干及瓣環(huán)均較擴大時,牽開肺動脈瓣,作肺動脈瓣下缺損修補。左心室切口,僅適用于近心尖部多發(fā)性肌部缺損,由于左室腔壓力大,易發(fā)生術(shù)后切口處出血,應(yīng)慎用。 尋覓缺損的方法:根據(jù)手術(shù)前檢查分型,結(jié)合術(shù)中捫知右心室表現(xiàn)震顫最明顯處,切開心腔后不難發(fā)現(xiàn)缺損所在處。對經(jīng)上述方法仍未能確定缺損所在處時,可經(jīng)左心室插管加壓注入美藍稀釋液以顯示。直徑小于 1cm的缺損,多可作直接縫合,如邊緣為纖維組織,可直接作間斷縫合,必要時外加褥式墊片縫合;肌性邊緣的小型缺損,以用褥式墊片縫合為宜,以防因縫線割裂肌肉影響手術(shù)效果。高位缺損修補時應(yīng)防止誤傷其上方的主動脈瓣。缺損的后下角邊緣組織為肌性,宜用褥式墊片縫法,并離開缺損邊緣不少
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