【正文】 實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)展和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。針對“看病難”問題，《意見》提出要轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)水平，逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)；建立公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制。中央、省級可以設(shè)置少量承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)功能的醫(yī)學(xué)中心或區(qū)域醫(yī)療中心，以及承擔(dān)全國或區(qū)域性疑難病癥診治的?？漆t(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)；縣(市)主要負(fù)責(zé)舉辦縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；其余公立醫(yī)院由市負(fù)責(zé)舉辦。針對目前公立醫(yī)院管理存在的政事不分與官僚化和行政化傾向，以及由此而帶來的腐敗與低效，《意見》提出，要建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制，實施屬地化和全行業(yè)管理。這些政策和措施的實施一定程度上能確保公立醫(yī)院為全民提供基本的醫(yī)療服務(wù)，彰顯公立醫(yī)院的公益機構(gòu)職責(zé)。通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制。為從根本上緩和醫(yī)院的贏利沖動與“看病貴”問題，《意見》提出，專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人員經(jīng)費、發(fā)展建設(shè)和業(yè)務(wù)經(jīng)費由政府全額安排，按照規(guī)定取得的服務(wù)收入上繳財政專戶或納入預(yù)算管理。這些無疑都回答了目前社會各界最關(guān)心的公立醫(yī)院還姓不姓“公”的問題。針對目前公立醫(yī)院存在的日益嚴(yán)重的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化傾向以及由此而導(dǎo)致的“看病貴”問題，《意見》指出，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，堅持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為?！兑庖姟诽岢隽恕敖⒔∪采w城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)，其中幾處提法極為關(guān)鍵，對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展意義重大。新醫(yī)改方案與公立醫(yī)院改革 公立醫(yī)院作為我國公共衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的主體，肩負(fù)著全社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重?fù)?dān)，其運行機制應(yīng)體現(xiàn)公益性質(zhì)，但多種原因使我國公立醫(yī)院運行機制出現(xiàn)市場化傾向，公益性淡化，而且存在過度醫(yī)療現(xiàn)象，群眾“看病難、看病貴”問題加劇。但實際上，中國公立醫(yī)院的職能定位比較復(fù)雜，既像事業(yè)單位，又像企業(yè)，其中既包含無差別的公共衛(wèi)生維護，也包括具體醫(yī)療服務(wù)；既要實施人道主義救助，又要創(chuàng)收；既須從事學(xué)術(shù)研究，又須開發(fā)臨床醫(yī)學(xué)，然而有的職能目標(biāo)相互抵觸，兼顧起來比較困難。至于隸屬于大型國有企業(yè)系統(tǒng)或某個行業(yè)系統(tǒng)的公立醫(yī)院，在近年來的國企改革中，有的已經(jīng)轉(zhuǎn)制為地方醫(yī)院，由同級財政撥付經(jīng)費，有的已經(jīng)轉(zhuǎn)制為股份制企業(yè)，通過市場自謀生路，但更多的還是留在體制內(nèi)，主管單位少量撥款，大部分靠從病人身上賺錢來維持。按照中國《預(yù)算法》，國家實行一級政府一級預(yù)算，設(shè)立中央，省、自治區(qū)、直轄市，設(shè)區(qū)的市、自治州，縣、自治縣、不設(shè)區(qū)的市、市轄區(qū)，鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)五級預(yù)算，從而公立醫(yī)院也是五級設(shè)立，本級投入。如兒童醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、胸科醫(yī)院、骨科醫(yī)院、結(jié)石醫(yī)院、肛腸醫(yī)院、燒傷醫(yī)院等等，均屬專業(yè)醫(yī)院。在比較大的城市，會有一些專業(yè)公立醫(yī)院存在。需要說明的是，中國的醫(yī)科大學(xué)或醫(yī)科學(xué)院都設(shè)有附屬醫(yī)院，有的還設(shè)有多家附屬醫(yī)院，但這些醫(yī)院并不是大學(xué)的獨立資產(chǎn)，也都是財政投資建成的醫(yī)院，在市一級的歸市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)；在省一級的歸省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)；在國家一級的歸衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)。另外，一些系統(tǒng)、部門也辦醫(yī)院，同樣延續(xù)到今天。 。顯然，中國公立醫(yī)院劃分首先是按照行政級別，在此基礎(chǔ)上又會按照行政區(qū)劃部署醫(yī)療資源。按地域行政區(qū)劃和行政級別劃分的公立醫(yī)院是目前中國公立醫(yī)院最廣泛存在的形式之一。截至2009年底，我國共有公立醫(yī)院14086家，約占醫(yī)院總數(shù)的71%；2009年，%。公立醫(yī)院回歸公益性是破解新醫(yī)改的難題，需要借鑒國際經(jīng)驗，并進(jìn)行相應(yīng)的制度建設(shè)。但公立醫(yī)院的改革目前還在試點階段，16個正在進(jìn)行的城市試點還在摸石頭過河。公立醫(yī)院改革是本輪醫(yī)改的重點之一，也是公認(rèn)的改革難點，事關(guān)醫(yī)改全局。2012年第12期(總第204期)遼寧省財政科學(xué)研究所遼 寧 省 財 政 學(xué) 會 2012年7月25日本期主題：公立醫(yī)院改革 [按]長期以來，公立醫(yī)院一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主體，承擔(dān)了絕大部分的醫(yī)療需求，與此同時，近年來廣受社會詬病的“看病難、看病貴”問題也主要指向公立醫(yī)院。2010年2月，衛(wèi)生部等五部委正式印發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，對公立醫(yī)院改革做出了明確部署，提出了堅持公立醫(yī)院公益性的改革目標(biāo)和合理布局公立醫(yī)院服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機制、加強內(nèi)部管理等三個領(lǐng)域、九項任務(wù)，并選擇16個有代表性的城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點城市。調(diào)整醫(yī)療資源分布、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平性、提高醫(yī)療服務(wù)績效，真正讓老百姓感受到看病方便，看病便宜，主要依靠公立醫(yī)院的改革。公立醫(yī)院改革難就難在對改革的方向和方法還缺乏共識，一些關(guān)鍵問題還有待澄清。我國公立醫(yī)院概覽 公立醫(yī)院是指政府舉辦的納入財政預(yù)算管理的醫(yī)院，也就是國營醫(yī)院，即國家出錢辦的醫(yī)院。 ——公立醫(yī)院的分類 。在中國，按地域行政區(qū)劃和行政級別劃分的公立醫(yī)院一般分5個等級，一級是社區(qū)醫(yī)院(在農(nóng)村是村醫(yī)療所和鄉(xiāng)衛(wèi)生院)，二級是縣級的醫(yī)院(在城市是區(qū)醫(yī)院)，三級是市級的醫(yī)院(在少數(shù)民族地區(qū)是州醫(yī)院)，四級是在省會城市還有一些省級公立醫(yī)院，五級是在國家層面還有一些總醫(yī)院或直屬醫(yī)院。比如，一所比較大的城市僅有一所市級公立醫(yī)院不夠，于是就建立平級的第二、第三、第四、第……人民醫(yī)院。在中國的計劃經(jīng)濟年代，企業(yè)廣泛行使社會職能，從而就有了大量歸企業(yè)所有的公立醫(yī)院存在。諸如電力醫(yī)院、鐵路醫(yī)院、化工醫(yī)院、公安醫(yī)院、武警醫(yī)院、解放軍醫(yī)院等等都屬于歸口管理的公立醫(yī)院。 。在它們當(dāng)中，有的是建立之初就是這樣劃分，有的是在歷經(jīng)市場競爭，化比較優(yōu)勢為競爭優(yōu)勢后脫穎而出的專業(yè)醫(yī)院。 ——公立醫(yī)院經(jīng)費投入主體 一般來說，按照行政區(qū)劃分類的公立醫(yī)院的經(jīng)費投入主體是本級財政。另外，按專業(yè)領(lǐng)域劃分的公立醫(yī)院和醫(yī)科院校的附屬醫(yī)院同樣劃歸本級財政撥款(如市屬高校附屬醫(yī)院由財政局撥款；省屬高校附屬醫(yī)院由財政廳撥款等等)。 ——公立醫(yī)院性質(zhì) 就總體情況看，無論何種公立醫(yī)院，其投入主體都是某級財政，行政主管是某級政府部門或大型國企，主要職能是提供某個范圍的公共醫(yī)療服務(wù)，從而其一般性質(zhì)仍然屬于政府事業(yè)單位。特別是在信息不對稱或職能沖突的情況下，存在大量道德風(fēng)險，或發(fā)生行為扭曲。為有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解‘看病難、看病貴’問題，2009年3月17日，國務(wù)院出臺了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱意見)。 關(guān)鍵詞之一：“公益性質(zhì)”。同時明確公立醫(yī)院要實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責(zé)任和投入。 關(guān)鍵詞