【正文】 五、重點(diǎn)突破：縣級醫(yī)院改革的推進(jìn)與深入 按照“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，積極推進(jìn)縣級醫(yī)院改革與發(fā)展、全面加強(qiáng)縣域醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)是事關(guān)醫(yī)改全局的重要環(huán)節(jié)，要合理配置縣域醫(yī)療資源，科學(xué)設(shè)置縣級醫(yī)院。 四、根本目標(biāo)：提供便捷、可負(fù)擔(dān)、舒適價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù) 隨著一系列便民惠民政策措施的實(shí)施和推廣，公立醫(yī)院在服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率等方面開始得到改進(jìn)，人民群眾開始享受到公立醫(yī)院改革帶來的好處，但其廣度和深度還有待進(jìn)一步擴(kuò)大。要充分尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，建立能夠充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價(jià)值的人事和收入分配制度，擴(kuò)大醫(yī)院人事、分配的自主權(quán)和分配比例，合理提高醫(yī)務(wù)人員的收入水平。但是，在過去改革試點(diǎn)中，由于受公立醫(yī)院去行政化、管辦分開等改革進(jìn)展緩慢的制約，院長職業(yè)化尚未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展?！蛾P(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確提出，制定公立醫(yī)院院長任職資格、選拔任用等方面的管理制度，推進(jìn)院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何面對龐大復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)行有效的談判？有效的談判機(jī)制首先依賴于充分發(fā)育的醫(yī)療服務(wù)市場，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以有選擇權(quán)和淘汰權(quán)。公立醫(yī)院的監(jiān)管涉及行業(yè)行政監(jiān)管和醫(yī)?；鸨O(jiān)管兩大部分，從目前來看，有兩個非常重要的問題亟待解決：一是管辦分開之后，衛(wèi)生行政部門如何適應(yīng)新的變化，依靠何種手段有效監(jiān)管醫(yī)院？管辦分開是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的最大難點(diǎn)，也是改革的主要瓶頸之一。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》中明確指出，要改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，落實(shí)對公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等政府投入政策。目前部分地區(qū)已經(jīng)做了相關(guān)的一些探索，但是在試點(diǎn)過程中，反映出來的主要問題是公立醫(yī)院與政府的權(quán)責(zé)劃分問題，新舊體制之間的對接問題，如公立醫(yī)院院長的任命、醫(yī)院管理中心與政府職能部門之間的權(quán)責(zé)應(yīng)該如何劃分？醫(yī)院的監(jiān)事會、理事會與職工代表大會之間的關(guān)系如何處理？在公立醫(yī)院的定位未明確前，這些問題難以得到妥善解決。于是，這就成了一個解不開的結(jié)：即使再增加醫(yī)療衛(wèi)生的投入，也不可能把公立醫(yī)院的一切費(fèi)用給包下來，因此，對現(xiàn)行的公立醫(yī)院實(shí)行分類定位和改革，是下一步公立醫(yī)院改革的基礎(chǔ)。我國公立醫(yī)院改革的核心問題是各類公立醫(yī)院的定位問題，是在明晰了政府與公立醫(yī)院的角色之后，對公立醫(yī)院進(jìn)行的一系列制度設(shè)計(jì)。而公立醫(yī)院逐利性背后的成因是公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制的不完善。因此，下一步我國公立醫(yī)院的改革將逐漸跨入深水區(qū)，將會更多地觸及公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制等方面的改革，而公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計(jì)也將再次提到議事日程上來。美國的公立醫(yī)院(包括慈善醫(yī)院)一律免費(fèi)看病，但除非是意外傷害或心肌梗塞等危急病癥，一般病人到公立醫(yī)院看病必須先得到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的許可，并通過預(yù)約確認(rèn)，方能到公立醫(yī)院就診。不僅如此，在診療報(bào)酬不斷下調(diào)的情況下，日本公立醫(yī)院必須依法履行的急救、產(chǎn)科、兒科等很多不盈利項(xiàng)目卻有增無減，導(dǎo)致公立醫(yī)院大面積虧損，赤字嚴(yán)重，人心不穩(wěn)，優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員迅速流失，而優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員的迅速流失反過來加速了公立醫(yī)院的衰落與關(guān)停。在這種情況下，厚生勞動省制定了以抑制醫(yī)療費(fèi)用為基調(diào)的政策，其中一個重要舉措就是年年下調(diào)診療報(bào)酬價(jià)格。正因?yàn)檫@些原因，日本的公立醫(yī)院不愁患者來源，單靠醫(yī)保收入就能維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)，而且還有財(cái)政撥款(一般相當(dāng)于同期財(cái)政預(yù)算支出的6%7%，遠(yuǎn)高于中國)。正是因?yàn)橛《蓉?cái)政對公立醫(yī)院的投入過小，從而印度公立醫(yī)院很難留住頂尖醫(yī)生，醫(yī)療設(shè)備陳舊不堪，藥品和醫(yī)用耗材檔次極低，醫(yī)院也常常是人滿為患，甚至要排一天的隊(duì)才能看病，而且，印度公立醫(yī)院一般不能收治大病、重病患者，而大多是治療一些小病、為民眾檢查身體、社區(qū)衛(wèi)生防疫與健康宣傳普及。此外，每個地區(qū)還通常有2到3個地區(qū)醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生中心無法治療的患者都被送到這里。市場化運(yùn)作的私立醫(yī)院大多條件較好，這樣就使一些富人很自然地“分流”到私立醫(yī)院。為切實(shí)推行全民免費(fèi)醫(yī)療，印度政府下了不少功夫。另外，通過改革，基本醫(yī)療保障的覆蓋面更廣、覆蓋人數(shù)更多，但醫(yī)保支付方式的改革緩慢且艱難，醫(yī)藥費(fèi)用的控制沒有從根本上得以解決。如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性，是不容忽視的問題。由于體制弊端和市場不規(guī)范，導(dǎo)致社會和患者將“看病難、看病貴”這一問題的焦點(diǎn)對準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院。政府一方面是把公立醫(yī)院作為事業(yè)單位來控制床位、人員編制，以控制財(cái)政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的支出，另一方面又把其作為可以自我創(chuàng)收發(fā)展的經(jīng)營單位來激勵其發(fā)展新技術(shù)、新項(xiàng)目。政府既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不夠有力，隸屬關(guān)系復(fù)雜，條塊分割增加了行業(yè)監(jiān)管的難度等。這種情況又促使醫(yī)療資源配置和醫(yī)療機(jī)構(gòu)畸形發(fā)展的惡性循環(huán)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又浪費(fèi)了大量寶貴資源。 ，醫(yī)療服務(wù)體系仍需完善。公立醫(yī)院公益性必須有公益性政策的支撐。公立醫(yī)院改革面臨的問題和挑戰(zhàn) 回顧改革歷程和進(jìn)展，改革開放以來公立醫(yī)院改革基本延續(xù)了減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)和調(diào)動醫(yī)院積極性的基本思路，醫(yī)療服務(wù)的公平性和公立醫(yī)院的公益性受到一定程度的影響。昆明市為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了稅收、土地等優(yōu)惠政策，除了人才培養(yǎng)、人員編制、項(xiàng)目撥款等方面，其他政策公立醫(yī)院和民營醫(yī)院一視同仁。七臺河市規(guī)定二級以上公立醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，取得主治醫(yī)師以上職稱后，可在3個醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。蕪湖市制定崗位績效工資制度，以專業(yè)技術(shù)能力、業(yè)績成果和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主要評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，收入分配向臨床一線、有突出貢獻(xiàn)專家、技術(shù)骨干傾斜。醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院改革的主力軍。遵義市大力普及20項(xiàng)常見病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術(shù)，讓廣大群眾得到“簡、便、驗(yàn)、廉”的中醫(yī)藥服務(wù)。鄂州市打破城鄉(xiāng)居民身份界限，實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三網(wǎng)合一”。各地采取招聘專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人才、選派到城市大醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)等方式加強(qiáng)縣級醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)，提高縣級醫(yī)院服務(wù)能力和水平。縣級醫(yī)院除了承擔(dān)對危重病人的治療和搶救，還將承擔(dān)對鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。蕪湖市、馬鞍山市、鞍山市、洛陽市等試點(diǎn)城市探索組建醫(yī)療集團(tuán)，促進(jìn)資源共享，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源縱向流動和業(yè)務(wù)分工協(xié)作。北京市、上海市、鞍山市、深圳市、洛陽市、寶雞市等地采取中心城區(qū)控制發(fā)展、整合資源、搬遷重建，郊區(qū)、新區(qū)、衛(wèi)星城區(qū)新建、改擴(kuò)建、舉辦分院等方式，優(yōu)化公立醫(yī)院區(qū)域布局，提高醫(yī)療服務(wù)可及性，減緩中心城區(qū)的醫(yī)療服務(wù)和交通壓力；同時(shí)，通過制定振興規(guī)劃、增加政府投入、完善調(diào)控政策，加強(qiáng)兒科、婦產(chǎn)、精神衛(wèi)生、老年護(hù)理、康復(fù)等薄弱領(lǐng)域的能力建設(shè)。北京市開展提高護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測算工作。銀川市已完成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政撥款模式改革，市屬各醫(yī)院均取消按在編人員撥款模式，實(shí)施按項(xiàng)目撥款的支持機(jī)制。上海市、鞍山市對新建公立醫(yī)院的基本建設(shè)和大型醫(yī)用設(shè)備的投入由政府保障。深圳市、濰坊市簽訂委托管理合同或綜合目標(biāo)管理責(zé)任書，上海市