【正文】 、北京市、鎮(zhèn)江市、濰坊市構(gòu)建以公益性為導(dǎo)向的績效考核體系或院長考評體系。各地在改革的實(shí)踐中出現(xiàn)了不同類型的路徑。 。醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展。所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì)，均由所在地衛(wèi)生行政部門實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管。對有條件的醫(yī)院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點(diǎn)。 關(guān)鍵詞之二：“納入財(cái)政預(yù)算”。 關(guān)鍵詞之一：“公益性質(zhì)”。特別是在信息不對稱或職能沖突的情況下，存在大量道德風(fēng)險(xiǎn)，或發(fā)生行為扭曲。另外，按專業(yè)領(lǐng)域劃分的公立醫(yī)院和醫(yī)科院校的附屬醫(yī)院同樣劃歸本級財(cái)政撥款(如市屬高校附屬醫(yī)院由財(cái)政局撥款；省屬高校附屬醫(yī)院由財(cái)政廳撥款等等)。在它們當(dāng)中，有的是建立之初就是這樣劃分，有的是在歷經(jīng)市場競爭，化比較優(yōu)勢為競爭優(yōu)勢后脫穎而出的專業(yè)醫(yī)院。諸如電力醫(yī)院、鐵路醫(yī)院、化工醫(yī)院、公安醫(yī)院、武警醫(yī)院、解放軍醫(yī)院等等都屬于歸口管理的公立醫(yī)院。比如，一所比較大的城市僅有一所市級公立醫(yī)院不夠，于是就建立平級的第二、第三、第四、第……人民醫(yī)院。 ——公立醫(yī)院的分類 。公立醫(yī)院改革難就難在對改革的方向和方法還缺乏共識，一些關(guān)鍵問題還有待澄清。2010年2月，衛(wèi)生部等五部委正式印發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，對公立醫(yī)院改革做出了明確部署，提出了堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的改革目標(biāo)和合理布局公立醫(yī)院服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理等三個(gè)領(lǐng)域、九項(xiàng)任務(wù)，并選擇16個(gè)有代表性的城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。公立醫(yī)院改革是本輪醫(yī)改的重點(diǎn)之一，也是公認(rèn)的改革難點(diǎn)，事關(guān)醫(yī)改全局。公立醫(yī)院回歸公益性是破解新醫(yī)改的難題，需要借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行相應(yīng)的制度建設(shè)。按地域行政區(qū)劃和行政級別劃分的公立醫(yī)院是目前中國公立醫(yī)院最廣泛存在的形式之一。 。需要說明的是，中國的醫(yī)科大學(xué)或醫(yī)科學(xué)院都設(shè)有附屬醫(yī)院，有的還設(shè)有多家附屬醫(yī)院，但這些醫(yī)院并不是大學(xué)的獨(dú)立資產(chǎn)，也都是財(cái)政投資建成的醫(yī)院，在市一級的歸市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)；在省一級的歸省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)；在國家一級的歸衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)。如兒童醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、胸科醫(yī)院、骨科醫(yī)院、結(jié)石醫(yī)院、肛腸醫(yī)院、燒傷醫(yī)院等等，均屬專業(yè)醫(yī)院。至于隸屬于大型國有企業(yè)系統(tǒng)或某個(gè)行業(yè)系統(tǒng)的公立醫(yī)院，在近年來的國企改革中，有的已經(jīng)轉(zhuǎn)制為地方醫(yī)院，由同級財(cái)政撥付經(jīng)費(fèi)，有的已經(jīng)轉(zhuǎn)制為股份制企業(yè)，通過市場自謀生路，但更多的還是留在體制內(nèi)，主管單位少量撥款，大部分靠從病人身上賺錢來維持。新醫(yī)改方案與公立醫(yī)院改革 公立醫(yī)院作為我國公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，肩負(fù)著全社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重?fù)?dān)，其運(yùn)行機(jī)制應(yīng)體現(xiàn)公益性質(zhì)，但多種原因使我國公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)市場化傾向，公益性淡化，而且存在過度醫(yī)療現(xiàn)象，群眾“看病難、看病貴”問題加劇。針對目前公立醫(yī)院存在的日益嚴(yán)重的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化傾向以及由此而導(dǎo)致的“看病貴”問題，《意見》指出，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為。為從根本上緩和醫(yī)院的贏利沖動與“看病貴”問題，《意見》提出，專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、發(fā)展建設(shè)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府全額安排，按照規(guī)定取得的服務(wù)收入上繳財(cái)政專戶或納入預(yù)算管理。這些政策和措施的實(shí)施一定程度上能確保公立醫(yī)院為全民提供基本的醫(yī)療服務(wù)，彰顯公立醫(yī)院的公益機(jī)構(gòu)職責(zé)。中央、省級可以設(shè)置少量承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)功能的醫(yī)學(xué)中心或區(qū)域醫(yī)療中心，以及承擔(dān)全國或區(qū)域性疑難病癥診治的?？漆t(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)；縣(市)主要負(fù)責(zé)舉辦縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；其余公立醫(yī)院由市負(fù)責(zé)舉辦。同時(shí)，采取增強(qiáng)服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)展和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。法人治理模式改革是公立醫(yī)院改革的焦點(diǎn)問題。鞍山市、濰坊市、七臺河市、蕪湖市、鄂州市、株洲市、遵義市設(shè)立市政府管理的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，北京市、洛陽市成立了衛(wèi)生行政部門管理的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，鎮(zhèn)江市、寶雞市直接委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責(zé)，上海市、馬鞍山市、昆明市在衛(wèi)生行政部門之外設(shè)立公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)。深圳市探索3種不同法人治理結(jié)構(gòu)，鎮(zhèn)江市建立醫(yī)療集團(tuán)董事會和監(jiān)事會。蕪湖、馬鞍山采取由政府投入將離退休人員全部納入社保。北京市從3個(gè)方面對公立醫(yī)院進(jìn)行政策補(bǔ)償：經(jīng)常性補(bǔ)償，包括維持醫(yī)院正常運(yùn)營的項(xiàng)目，如離退休人員的補(bǔ)償以及虧損及無保本點(diǎn)的醫(yī)療項(xiàng)目補(bǔ)貼；專項(xiàng)補(bǔ)償，包括設(shè)備更新和重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)支持等；鼓勵(lì)性補(bǔ)償，包括對成本效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。上海市松江區(qū)設(shè)立獨(dú)立藥品管理中心，蕪湖市成立藥品管理中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥兩家分權(quán)；鞍山市在市屬醫(yī)院通過政府補(bǔ)助“四險(xiǎn)一金”，取消藥品加成，實(shí)行藥品零差價(jià)銷售；江西省4所醫(yī)院實(shí)行取消藥品加成；廣東省深圳、佛山等6市實(shí)行藥事服務(wù)費(fèi)，差別加價(jià)；北京市、鄂州市、西寧市成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)監(jiān)管中心，藥房與醫(yī)院三權(quán)分立。株洲市調(diào)整城區(qū)公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局作為公立醫(yī)院改革的首要任務(wù)，已確定在4城區(qū)構(gòu)建“1個(gè)醫(yī)療集團(tuán)、4個(gè)綜合醫(yī)院、4個(gè)?？漆t(yī)院”格局。深圳市、廈門市等地探索采取“院辦院管”的方式發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平，增強(qiáng)了群眾的認(rèn)可度和信心?？h級醫(yī)院的改革對實(shí)現(xiàn)我國公立醫(yī)院改革目標(biāo)意義重大。 。廈門市在原有基礎(chǔ)上擴(kuò)大單病種付費(fèi)的病種種類和試點(diǎn)范圍；濰坊市開展總額預(yù)付試點(diǎn)；鄂州市建立了大病、慢性病門診定額報(bào)銷制度和住院醫(yī)療救助制度，并探索實(shí)行“總額控制、定額管理、單病種限價(jià)”的支付方式；濰坊確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案，醫(yī)療護(hù)理和技術(shù)服務(wù)價(jià)格有所提高，藥品和檢查費(fèi)用大幅度下降。鞍山市建立臨床路徑電子化信息平臺，規(guī)范每一個(gè)病種的治療和費(fèi)用，有效監(jiān)管、控制、杜絕了一些大處方、不規(guī)范用藥、用高價(jià)藥等問題。濰坊市、深圳市、蕪湖市對醫(yī)院員工實(shí)行全員聘任制。昆明市積極開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，整合醫(yī)療衛(wèi)生人才資源。 。濰坊市在保證提供基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，明確了首批社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置類別、級別和數(shù)量，為社會資本進(jìn)入創(chuàng)造良好的環(huán)境。由此帶來公立醫(yī)院公益性弱化等諸多問題。然而，政府財(cái)政撥款占公立醫(yī)院支出的比重較低，醫(yī)院主要靠自身業(yè)務(wù)收入來維持生存和發(fā)展，醫(yī)院自身利益和社會公共職能之間的矛盾和沖突日益明顯，導(dǎo)致其社會責(zé)任和公益性質(zhì)弱化。一個(gè)時(shí)期以來，我國80%以上的衛(wèi)生資源集中在城市，城市80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又集中在大型醫(yī)院。因此，亟需通過合理規(guī)劃、兼并重組等手段重新布局公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)醫(yī)療資源和患者的合理流向，從而構(gòu)建一個(gè)功能清晰、運(yùn)轉(zhuǎn)有序的基本醫(yī)療服務(wù)體系。管理體制方面存在嚴(yán)重的行政化傾向，即公立醫(yī)院按照行政體制的結(jié)構(gòu)和運(yùn)作模式來建構(gòu)和運(yùn)行，其實(shí)質(zhì)是行政功能的過度膨脹，行政權(quán)力在醫(yī)院運(yùn)行中不適當(dāng)擴(kuò)張。在這種政策的激勵(lì)下，醫(yī)院