【正文】 在國外 公立醫(yī)院的公益作用、經(jīng)費來源及服務(wù)效率是世界性難題，如何解決這些難題，各國的做法同樣是各有千秋，很難一概而論。其主要原因是公立醫(yī)院改革沒有改變醫(yī)院的創(chuàng)收機制，反而因為政府投入增加，鼓勵其發(fā)展新技術(shù)、新項目等使醫(yī)院創(chuàng)收能力和動機加大，過度醫(yī)療、過度用藥和過度檢查的問題更加明顯，拉動了醫(yī)藥費用的不斷上升。 。因此，在人事分配制度和改制調(diào)整等過程中，應(yīng)充分考慮員工的利益，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，防止出現(xiàn)多數(shù)人收入受到較大影響甚至失去工作，是公立醫(yī)院改革能否成功的重要因素。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員不被信任，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，沖突頻發(fā)，嚴重影響到醫(yī)務(wù)人員積極性的發(fā)揮。 ，醫(yī)務(wù)人員積極性受到影響。在這種政策的激勵下，醫(yī)院經(jīng)營者不斷擴張和提高公立醫(yī)院的技術(shù)構(gòu)成，拉動了醫(yī)療費用水平的持續(xù)攀升，加之人事制度改革緩慢、尚未建立起完善的崗位責任制和激勵考核機制，導致公立醫(yī)院的效率難以進一步提高，缺乏活力和競爭力。 。管理體制方面存在嚴重的行政化傾向，即公立醫(yī)院按照行政體制的結(jié)構(gòu)和運作模式來建構(gòu)和運行，其實質(zhì)是行政功能的過度膨脹，行政權(quán)力在醫(yī)院運行中不適當擴張。相對于其他行業(yè)和領(lǐng)域，包括醫(yī)院在內(nèi)的社會事業(yè)體制改革總體滯后。因此，亟需通過合理規(guī)劃、兼并重組等手段重新布局公立醫(yī)療機構(gòu)，引導醫(yī)療資源和患者的合理流向，從而構(gòu)建一個功能清晰、運轉(zhuǎn)有序的基本醫(yī)療服務(wù)體系。醫(yī)療機構(gòu)功能重疊或低水平重復(fù)建設(shè)，導致了醫(yī)療服務(wù)體系整體效益低下和無序競爭；城市大醫(yī)院擁擠不堪，農(nóng)村基層和中小醫(yī)院門庭冷落。一個時期以來，我國80%以上的衛(wèi)生資源集中在城市，城市80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源又集中在大型醫(yī)院。但限于國家財力，短期內(nèi)政府難以大幅度提高對公立醫(yī)院的投入，加之取消藥品加成，改變醫(yī)務(wù)人員的行為需要一個過程，補償機制改革不能到位，增強公立醫(yī)院公益性的任務(wù)還十分艱巨。然而，政府財政撥款占公立醫(yī)院支出的比重較低，醫(yī)院主要靠自身業(yè)務(wù)收入來維持生存和發(fā)展，醫(yī)院自身利益和社會公共職能之間的矛盾和沖突日益明顯，導致其社會責任和公益性質(zhì)弱化。 ，強化公立醫(yī)院公益性任務(wù)艱巨。由此帶來公立醫(yī)院公益性弱化等諸多問題。廈門市鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)，積極引進臺資舉辦獨資醫(yī)院。濰坊市在保證提供基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，明確了首批社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置類別、級別和數(shù)量，為社會資本進入創(chuàng)造良好的環(huán)境。昆明市鼓勵社會資本在市、縣城區(qū)和缺醫(yī)少藥的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，按照醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，依法舉辦規(guī)模醫(yī)療機構(gòu)；鼓勵社會有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才領(lǐng)辦、創(chuàng)辦醫(yī)療機構(gòu)。 。廈門市通過購買服務(wù)等措施，鼓勵、支持三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展執(zhí)業(yè)活動。昆明市積極開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點，整合醫(yī)療衛(wèi)生人才資源。深圳市要求將醫(yī)務(wù)人員的獎金與醫(yī)療服務(wù)、藥品收費脫鉤，與工作業(yè)績、質(zhì)量和考核結(jié)果緊密掛鉤。濰坊市、深圳市、蕪湖市對醫(yī)院員工實行全員聘任制。 。鞍山市建立臨床路徑電子化信息平臺，規(guī)范每一個病種的治療和費用，有效監(jiān)管、控制、杜絕了一些大處方、不規(guī)范用藥、用高價藥等問題。七臺河市還在各醫(yī)療機構(gòu)推行醫(yī)療服務(wù)“菜單制”，根據(jù)患者的不同需求和支付差異，制定了必選的基本醫(yī)療服務(wù)“菜單”、特需服務(wù)“菜單”以及折扣讓利服務(wù)。廈門市在原有基礎(chǔ)上擴大單病種付費的病種種類和試點范圍；濰坊市開展總額預(yù)付試點；鄂州市建立了大病、慢性病門診定額報銷制度和住院醫(yī)療救助制度，并探索實行“總額控制、定額管理、單病種限價”的支付方式；濰坊確定醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案，醫(yī)療護理和技術(shù)服務(wù)價格有所提高，藥品和檢查費用大幅度下降。遵義市、廈門市、馬鞍山市積極開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動。 。全國普遍開展城鄉(xiāng)對口支援，1100多所三級醫(yī)院與2139家縣級醫(yī)院建立了長期對口協(xié)作關(guān)系，城市三級醫(yī)院為縣級醫(yī)院培訓6000多名骨干醫(yī)師，明顯提高縣級醫(yī)療管理和服務(wù)能力?？h級醫(yī)院的改革對實現(xiàn)我國公立醫(yī)院改革目標意義重大?？h級醫(yī)院是臨床疑難常見病、多發(fā)病以及急危重癥病人的救治中心，是農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的龍頭，其目標任務(wù)是保證“大病不出縣”。深圳市、廈門市等地探索采取“院辦院管”的方式發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和水平，增強了群眾的認可度和信心。鎮(zhèn)江市依托江蘇康復(fù)、江蘇江濱兩大醫(yī)療集團，將城區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部納入并實行一體化、緊密化管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率和居民選擇社區(qū)首診率顯著提高，2010年城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)完成門急診量占全市門診總量的54%。株洲市調(diào)整城區(qū)公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局作為公立醫(yī)院改革的首要任務(wù)，已確定在4城區(qū)構(gòu)建“1個醫(yī)療集團、4個綜合醫(yī)院、4個專科醫(yī)院”格局。各地從優(yōu)化公立醫(yī)院布局、建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制等方面做了探索。上海市松江區(qū)設(shè)立獨立藥品管理中心，蕪湖市成立藥品管理中心，實現(xiàn)醫(yī)藥兩家分權(quán)；鞍山市在市屬醫(yī)院通過政府補助“四險一金”，取消藥品加成，實行藥品零差價銷售；江西省4所醫(yī)院實行取消藥品加成；廣東省深圳、佛山等6市實行藥事服務(wù)費，差別加價；北京市、鄂州市、西寧市成立醫(yī)療機構(gòu)藥事服務(wù)監(jiān)管中心，藥房與醫(yī)院三權(quán)分立。安徽省向試點城市下放醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)，提高了護理收費標準。北京市從3個方面對公立醫(yī)院進行政策補償：經(jīng)常性補償，包括維持醫(yī)院正常運營的項目，如離退休人員的補償以及虧損及無保本點的醫(yī)療項目補貼；專項補償，包括設(shè)備更新和重點學科建設(shè)支持等；鼓勵性補償，包括對成本效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院進行補償。鞍山市由政府負責逐步償還醫(yī)院歷史債務(wù)，馬鞍山市化解部分歷史債務(wù)，陜西子長縣對醫(yī)院歷史債務(wù)統(tǒng)一打包，由縣財政逐年清還。蕪湖、馬鞍山采取由政府投入將離退休人員全部納入社保。我國公立醫(yī)院系統(tǒng)龐大，國家財政有限，補償力不從心是不爭的事實。深圳市探索3種不同法人治理結(jié)構(gòu)，鎮(zhèn)江市建立醫(yī)療集團董事會和監(jiān)事會。另外，在院長資格、選拔辦法和激勵約束機制等方面推出了改革舉措。鞍山市、濰坊市、七臺河市、蕪湖市、鄂州市、株洲市、遵義市設(shè)立市政府管理的公立醫(yī)院管理機構(gòu)，北京市、洛陽市成立了衛(wèi)生行政部門管理的公立醫(yī)院管理機構(gòu)，鎮(zhèn)江市、寶雞市直接委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責，上海市、馬鞍山市、昆明市在衛(wèi)生行政部門之外設(shè)立公立醫(yī)院管理機構(gòu)。法人治理以權(quán)力分工、互相制衡、效率與責任并重為理念，為保障財產(chǎn)所有者利益而在所有者和代理人之間形成的一種契約關(guān)系和制度結(jié)構(gòu)。法人治理模式改革是公立醫(yī)院改革的焦點問題。公立醫(yī)院改革的回顧與進展 2010年2月，衛(wèi)生部等五部委正式印發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，對公立醫(yī)院改革做出了明確部署，提出了堅持公立醫(yī)院公益性的改革目標和合理布局公立醫(yī)院服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機制、加強內(nèi)部管理等三個領(lǐng)域、九項任務(wù)，并選擇16個有代表性的城市作為國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點城市。同時，采取增強服務(wù)能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步