【正文】 人民幣（小寫）：收費員 NO. 日期其中：醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額 費用起止日期醫(yī)療保險基金支付金額 個人自付、自費金額其中 統(tǒng)籌基金支付金額 其中 個人支付自付一大額互助資金（住院）支付金額退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險支付 個人支付自付二單位補(bǔ)充醫(yī)療保險支付金額殘疾軍人補(bǔ)助支付 個人支付自費金額本次個人現(xiàn)金支付金額 本次個人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計支付本年度大額互指資金（住院）累計支付 個人帳戶余額申報區(qū)縣： 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費簽章： 年 月 日 *程序版本：北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本 打印版本注： “ 個人支付自付一 ” 不含 “ 退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險 ” 、 “ 殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助 ” 、 “ 單位補(bǔ)充醫(yī)療保險 ” 支付金額。(低保證明 )謝謝！謝謝！北京市門診收費專用收據(jù)（普通門急診）實時結(jié)算： ★2023010123456701234567上傳 No：個人（單位）： 財 No項目 金額 項目 金額 項目 金額 項目 金額西藥 中成藥 中草藥 化驗放射 B超 CT 核磁檢查費 治療費 材料費 手術(shù)費輸氧費 輸血費 正畸費 鑲牙費司法鑒定 其它 掛號費 診療費人民幣（大寫） 人民幣（小寫）：收費員 NO 日期 手工報銷審批表 。外院檢查治療證明 。出院診斷 (急診留觀 )證明 。處方底方 )。 費用明細(xì)表 。 涉及起付線減半政策時，應(yīng)提供 《 北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證 》 復(fù)印件。 以上住院類醫(yī)療費用均須由單位提供 《 北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表 》 或 《 北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表（單位補(bǔ)充醫(yī)療保險） 》 、 《 北京市基本醫(yī)療保險手工報銷醫(yī)療費用明細(xì)表 》 。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單 。 收費票據(jù) 。 北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單 。檢查、治療費用明細(xì)。北京市醫(yī)療保險費用全額結(jié)賬證明 家庭病床費用社?？ㄌ幏降追?。 收費票據(jù) 。北京市醫(yī)療保險費用全額結(jié)賬證明。 急診留觀證明 。 收費票據(jù) 。北京市醫(yī)療保險費用全額結(jié)賬證明。 北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院單 。 收費票據(jù) 。手工報銷結(jié)算支付明細(xì)表市級單位（社保所）手工報銷門 (急 )診費用的單據(jù)傳遞：+社?？?。急診診斷證明社?？?。檢查、治療費用明細(xì) 。報盤文件醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方底方 (急診 )。市級參保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)+審核表 (單位補(bǔ)充醫(yī)療保險 )。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向單位提供的材料：?北京市醫(yī)療保險手工報銷醫(yī)療費用結(jié)算支付明細(xì)表 。? 《 北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用手工報銷明細(xì)表 》 。 ? 急診診斷證明 。? 檢查、治療費用明細(xì) 。? 處方底方（急診需提供急診處方底方） 。人。定額管理明細(xì)表結(jié)算支付明細(xì)表 。診斷 (留觀 )證明 。門診收據(jù) 。轉(zhuǎn)院單 。結(jié)算數(shù)據(jù)。住院 費用清單 。拒付 (追回 、補(bǔ)支)明細(xì)表持卡普通住院的單據(jù)傳遞：就醫(yī)就醫(yī)特殊特殊病種病種登記登記社保卡病歷手冊數(shù)據(jù)上傳數(shù)據(jù)上傳費用申報費用申報費用結(jié)算費用結(jié)算系統(tǒng)系統(tǒng)自動審核自動審核經(jīng)辦人員經(jīng)辦人員人工復(fù)核人工復(fù)核費用支付費用支付\社?？?結(jié)算結(jié)果寫卡墊付 :基金支付部分其余費用患者現(xiàn)金交納門診收費單據(jù)、住院費用結(jié)算單門特病歷首次審批?參保人員首次持社保卡進(jìn)行門診特殊病種的門診或住院治療前，應(yīng)先持社?？ê汀侗本┦嗅t(yī)療保險特殊病種申報審批單》到區(qū)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊病種審批 。轉(zhuǎn)院單 。收費票據(jù) 。定額管理明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算單 。出院診斷證明 。結(jié)算數(shù)據(jù) 。結(jié)算單 。構(gòu)應(yīng)及時為參保人員辦理結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收據(jù)。掛掛號號社保卡病歷手冊病歷手冊處 方社?？ㄩT診票據(jù)數(shù)據(jù)上傳數(shù)據(jù)上傳費用申報費用申報費用結(jié)算費用結(jié)算經(jīng)辦人員經(jīng)辦人員人工復(fù)核人工復(fù)核費用支付費用支付手工手工報銷報銷\門診收費單據(jù)社保卡 結(jié)算結(jié)果寫卡墊付 :基金支付部分其余費用患者現(xiàn)金交納急診未持卡、單急診未持卡、單位欠費、手工報位欠費、手工報銷期間、補(bǔ)換卡銷期間、補(bǔ)換卡期間、異地就醫(yī)期間、異地就醫(yī)能夠采集信息能夠采集信息的，及時采集的，及時采集并上傳并上傳先支付，后先支付，后 追回追回48小時內(nèi)小時內(nèi) 通過網(wǎng)通過網(wǎng)絡(luò)或報盤方式上絡(luò)或報盤方式上傳到醫(yī)保信息系傳到醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)向向 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬區(qū)縣所屬區(qū)縣 經(jīng)辦機(jī)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費用申報構(gòu)進(jìn)行費用申報入庫成功數(shù)據(jù)入庫成功數(shù)據(jù)：打?。捍蛴?《《 申報申報表表 》》系統(tǒng)系統(tǒng)自動審核自動審核 注意事項：轉(zhuǎn)診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單參保人員持卡、轉(zhuǎn)診單到醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)辦理轉(zhuǎn)診后，在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用可按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦將轉(zhuǎn)診信息寫卡市級參保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算明細(xì)表 。未發(fā)卡人員就醫(yī)、報銷流程216。持卡就醫(yī)和費用報銷流程持卡就醫(yī)和費用報銷流程主要內(nèi)容216。已發(fā)卡人員就醫(yī)、報銷流程216。手工結(jié)算報銷流程名詞解釋名詞解釋病歷手冊： 北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一的 《 北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 門急診病歷手冊 》社保卡：紅名單： 享受醫(yī)療保險待遇人員名單持卡實時結(jié)算持卡實時結(jié)算(含單位補(bǔ)充醫(yī)療保險含單位補(bǔ)充醫(yī)療保險 )已發(fā)卡參保人員門、急診就醫(yī)結(jié)算流程就醫(yī)就醫(yī)診療費按 2元定額納入報銷范圍。結(jié)算數(shù)據(jù) 。轉(zhuǎn)診單持卡門 (急 )診就醫(yī)、交費后的單據(jù)傳遞：支付（拒付、追回）明細(xì)表就醫(yī)就醫(yī)入院入院登記登記社保卡病歷手冊