【正文】 行患者入、出重病監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等應(yīng)及時(shí)告知家屬或代理人并要求其簽字。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。3分一個(gè)科室不符合要求扣1分主要專業(yè)部門質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)99分31病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)符合要求。2分222 參加市或省級質(zhì)控的科室上報(bào)信息及時(shí)、準(zhǔn)確，上報(bào)率100%。18分無教育計(jì)劃扣3分，無教材或記錄扣2分；有一項(xiàng)制度執(zhí)行不到位、存在缺陷扣3分；213 醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練、考試、考核人人達(dá)標(biāo)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)。2分監(jiān)督、檢查不到位或追究制度不落實(shí)各扣1分；發(fā)現(xiàn)問題無整改措施不得分113 科室有質(zhì)量管理小組，每月定期活動；科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2分每超出1%扣1分二、醫(yī)療質(zhì)量（總分157分）標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分依據(jù)得分醫(yī)療質(zhì)量管理組織6分11院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織；各級管理組織職能明確，協(xié)作機(jī)制健全 6分111 院長領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案（可與醫(yī)療質(zhì)量合并）、藥事、設(shè)備、輸血、醫(yī)院感染等管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計(jì)劃定期（每季度）活動。3分缺一項(xiàng)扣1分632 年平均門診人次醫(yī)療費(fèi)用及出院者平均住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到省規(guī)定要求。2分不符合要求不得分63 開展成本核算，控制醫(yī)療費(fèi)用7分631 有成本核算制度及其實(shí)施辦法（成本劃分、分?jǐn)?、核算方法符合?guī)定）。2分不符合要求不得分，有一人受到行政處分或刑事處罰不得分622 嚴(yán)格執(zhí)行政府集中招標(biāo)采購規(guī)定（包括藥品、耗材、大型醫(yī)療設(shè)備等）。預(yù)算調(diào)整應(yīng)有嚴(yán)格審批程序。1分，有一人無證上崗或有一名主要人員無職稱不得分62 財(cái)務(wù)管理科學(xué)、規(guī)范6分621 建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序；有項(xiàng)目可行性論證。3分財(cái)務(wù)管理部門不獨(dú)立或?qū)徲?jì)機(jī)構(gòu)不分設(shè)均不得分，職責(zé)不明確扣1分，會計(jì)電算化未經(jīng)財(cái)政部門驗(yàn)收通過扣1分614財(cái)會人員持證上崗，并參加專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)。 1分不符合要求不得分613 有獨(dú)立的財(cái)務(wù)管理部門，財(cái)務(wù)、審計(jì)機(jī)構(gòu)分設(shè)、職責(zé)明確。2分缺人員或成果不得分；歸檔率每下降1%財(cái)務(wù)管理19分61 組織與人員配備合理6分611 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)務(wù)管理流程科學(xué)合理。2分有一項(xiàng)做不到扣1分53教學(xué)和科研工作制度健全；有監(jiān)督、檢查、評價(jià)，改進(jìn)措施并落實(shí)2分531 工作制度健全，監(jiān)督、檢查、評價(jià)，改進(jìn)，措施落實(shí)。2分未承擔(dān)或無有關(guān)批復(fù)文件不得分。能承擔(dān)一級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)人員的臨床、護(hù)理等專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。2分沒有管理機(jī)構(gòu)不得分，人員不固定扣1分512 有科研、教學(xué)規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評價(jià)。2分無記錄、評價(jià)和改進(jìn)措施均不得分413 能承擔(dān)緊急醫(yī)療救援任務(wù)，應(yīng)急反應(yīng)迅速；及時(shí)妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。預(yù)案全面、詳實(shí)、操作性強(qiáng)，指揮系統(tǒng)健全，責(zé)任人明確，通訊暢通，相關(guān)人員知曉。4分發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為不得分334 保障職工合法權(quán)益，落實(shí)國家社會保障制度。4分有一項(xiàng)不符合要求不得分332 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)技人員從事診療活動；專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位執(zhí)業(yè)資格并依法注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。2分規(guī)章制度不健全或落實(shí)不好或發(fā)現(xiàn)一人不在崗均不得分322建立雙向轉(zhuǎn)診制度，開展社區(qū)轉(zhuǎn)診2分無制度或未開展雙向轉(zhuǎn)診不得分323 實(shí)施人事、分配制度改革。3分無總體發(fā)展規(guī)劃不得分；有總體規(guī)劃未論證扣2分；未審議扣2分312 有落實(shí)規(guī)劃的年度計(jì)劃、措施、方案和總結(jié)，并實(shí)行目標(biāo)管理。4分無計(jì)劃或計(jì)劃不落實(shí)均不得分，有計(jì)劃但落實(shí)不好扣2分22 職工對管理隊(duì)伍評價(jià)良好6分221 醫(yī)院職工對各職能科室及保障部門滿意度≥85%。4分無計(jì)劃或計(jì)劃不落實(shí)均不得分，215 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)積極撰寫醫(yī)院管理論文，3年內(nèi)每人公開發(fā)表或在市級以上會議交流的論文至少1篇。4分，有一人做不到扣1分214 有醫(yī)院管理人才隊(duì)伍建設(shè)培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。(護(hù)理部門按“五、護(hù)理工作”的有關(guān)要求)4分213院領(lǐng)導(dǎo)管理基礎(chǔ)理論考試合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于醫(yī)院管理。5分每下降1%扣1分管理隊(duì)伍30分21積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程24分211 院領(lǐng)導(dǎo)班子及醫(yī)務(wù)、科教等職能科室負(fù)責(zé)人具有本科學(xué)歷；其他職能科室負(fù)責(zé)人具有大專以上學(xué)歷。2分做不到不得分，做不全扣1分132 重大事項(xiàng)實(shí)行公示制度。2分有一項(xiàng)做不到扣1分，12科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制6分121 科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，責(zé)、權(quán)、利明確并落實(shí)。2分做不到不得分，做不好扣1分112 院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)與分工合理，職責(zé)清楚。二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、行政管理（總分118分）標(biāo) 準(zhǔn)評 審 細(xì) 則項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分依據(jù)得分管理體制21分11實(shí)行院長負(fù)責(zé)制6分111政府舉辦的公立醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院長是法人代表。其他性質(zhì)或管理體制的醫(yī)院應(yīng)明確院長的責(zé)、權(quán)、利。2分有一項(xiàng)做不到扣1分，113 院長有工作目標(biāo)，醫(yī)院實(shí)行綜合目標(biāo)管理責(zé)任制。6分有一個(gè)科室做不到（含實(shí)行診療小組負(fù)責(zé)制）不得分，科主任責(zé)、權(quán)、利不明確扣3分13發(fā)揮職工代表大會民主管理作用4分131 發(fā)揮職代會等多種形式的民主管理作用，醫(yī)院重大問題經(jīng)民主討論、審議。2分未實(shí)行公示制度扣2分14 領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)，有凝聚力，職工對領(lǐng)導(dǎo)工作滿意5分141 職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子綜合滿意度≥85%。4分212 院長、副院長有省級以上醫(yī)院管理培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書；職能部門負(fù)責(zé)人有市級以上管理專業(yè)培訓(xùn)證書；其他管理人員經(jīng)相應(yīng)專業(yè)管理培訓(xùn)。院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科成員不兼任科主任。院、科兩級管理人員每年堅(jiān)持管理繼續(xù)教育。4分216 有科主任及護(hù)士長管理知識培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。6分每下降1%扣1分管理科學(xué)、規(guī)范26分31 有醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃及相應(yīng)措施6分311 有醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃并經(jīng)專家論證、職代會審議，并上報(bào)主管部門。3分做不到不得分，做不好扣2分32 有與醫(yī)院管理相適應(yīng)的規(guī)章制度及激勵(lì)、約束機(jī)制6分321 醫(yī)院規(guī)章制度健全、落實(shí)，醫(yī)師在崗率100％。2分有一項(xiàng)做不到不得分分33 嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)14分331 持有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí) 不業(yè)許可證》，按規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)。4分發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定不得分333嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章，措施落實(shí)。2分不符合要求不得分突發(fā)事件應(yīng)急迅速、有效10 分41 醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對策與救治體系健全、落實(shí)10分411 有突發(fā)事件與突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案。4分無預(yù)案不得分；預(yù)案不完整扣2分；412 每年組織應(yīng)急演練，并有總體評價(jià)、改善措施。4分有一項(xiàng)做不到扣2分教學(xué)與科研管理12分51教學(xué)和科研管理組織健全；有切實(shí)可行的教學(xué)、科研規(guī)劃、計(jì)劃4分511 有教學(xué)科研管理機(jī)構(gòu)，人員固定。2分無規(guī)劃、計(jì)劃不得分；落實(shí)不夠扣1分52教學(xué)條件符合要求；有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍4分521 能承擔(dān)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院、普通中等衛(wèi)校臨床教學(xué)或臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。附屬醫(yī)院、臨床教學(xué)基地、實(shí)習(xí)基地通過有關(guān)教育行政部門和衛(wèi)生行政部門聯(lián)合評估并發(fā)文確認(rèn)。教學(xué)檔案資料不規(guī)范或不全面扣1分522教學(xué)設(shè)施和教學(xué)資料符合附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院或?qū)嵙?xí)基地要求。2分制度不健全、不落實(shí)均不得分54建立科技人員、科研成果檔案2分541科技人員、科研成果檔案完整，歸檔率達(dá)100%。1分制度不健全或管理流程欠合理不得分612建立醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制制度，并能有效實(shí)施。建立健全財(cái)務(wù)電子信息化制度。主要崗位的會計(jì)人員應(yīng)取得會計(jì)系列職稱。嚴(yán)格按照醫(yī)院預(yù)算的要求實(shí)施。嚴(yán)格執(zhí)行《會計(jì)法》和《財(cái)政違法行為處罰處分條例》，評審前三年內(nèi)無違法、違規(guī)事件發(fā)生。2分不符合要求不得分623 會計(jì)憑證合法、規(guī)范，原始憑證審批手續(xù)完備，會計(jì)檔案齊全，管理符合要求。有成本控制和監(jiān)管措施并能有效實(shí)施。2分不符合要求不得分633 藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比值達(dá)到省衛(wèi)生規(guī)定要求。2分院長未領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作或無管理組織不得分，；；112 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進(jìn)措施；實(shí)行責(zé)任追究制。2分；科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位，不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題不及時(shí)處理扣1分質(zhì)量管理手段37分21 實(shí)施全方位全過程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)31分211 院級各質(zhì)量管理組織制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案并組織實(shí)施。3分沒有方案不得分，212加強(qiáng)全員質(zhì)量教育，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度※。10分“三基”； 22參加市、省級醫(yī)療質(zhì)量控制活動6分221 醫(yī)院各相關(guān)科室參加市或省級質(zhì)控組織的醫(yī)療質(zhì)控（病案、檢驗(yàn)、病理、影像、醫(yī)院感染管理等）。1分不符合要求不得分223 參加市或省級質(zhì)控的科室