【正文】 上報信息及信息反饋及時找原因，糾正偏差。實行病種管理，提高醫(yī)療質量與效率46分311 住院患者有適宜的診療計劃，診斷準確，治療及時、規(guī)范、經濟；住院一周仍診斷不明要及時組織會診或病例討論；實行手術分級管理，重大手術報告、審批；圍手術期管理到位。手術查對無誤。手術前后診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。5分有一項不符合扣分1分313 手術室：手術室流程合理，有不同級別的凈化手術間，設有麻醉恢復室；手術安排滿足臨床需求；接臺手術間隔時間合理；實行麻醉前、后訪視制度；手術切除組織應做病理檢查；手術室內安靜、嚴謹；各種監(jiān)控報警閾值設置合理；麻醉、護理人員基本知識、技能掌握熟練。25分有一項不達標扣3分315 根據循證醫(yī)學的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立臨床路徑，實行單病種管理的單病種數量≥5個。三次門診診斷不明，應請上級醫(yī)師會診或收住入院診斷治療。急診搶救“綠色通道”暢通。急救藥品、設備齊全完好，符合規(guī)范要求，醫(yī)護人員能熟練、正確使用。透析器、管路、一次性器材的使用符合規(guī)范。有專門部門或專人報告?zhèn)魅静∫咔椤?分感染科布局、建設不符合規(guī)范不得分。其余有1項不符合要求扣1分333 輸血：有輸血管理部門；具有為臨床提供24小時用血服務能力；掌握輸血適應證，科學、合理用血，保證用血安全，杜絕非法自采自供血液；落實臨床用血申請、登記制度履行用血報批手續(xù)、核對制度；建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；完善輸血反應、輸血感染疾病的登記、報告、調查處理制度。加強消毒或滅菌管理，監(jiān)督重復使用的器械嚴格消毒或滅菌。5分有一項不符合要求扣1分336 臨床檢驗：落實國務院《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》和省《醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范》的要求設置實驗室，并有安全防護措施；臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求；有標本交接班制度并有記錄；建立健全標本保存制度，常規(guī)標本保存≥7天，特殊標本長期保存；建立危急值報告制度并有記錄；開展室內質控、參加省室間質評，室間質評合格，細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。5分有一項不合格扣1分338 醫(yī)學影像：認真執(zhí)行衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》和省《醫(yī)院影像科建設管理規(guī)范》；影像資料質量符合臨床工作要求；CT檢查陽性率≥70%；MRI檢查陽性率≥70%，大型X光機檢查陽性率≥70%。環(huán)境保護與個人防護達到標準。5分有一項做不到扣1分 醫(yī)療安全1541采取有效措施，加強醫(yī)療安全監(jiān)督管理15分411 制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，評審周期內醫(yī)療事故發(fā)生次數0。2分發(fā)現醫(yī)療投訴不調查、不處理、不登記均不得分413建立醫(yī)療不良事件報告制度；對醫(yī)療不良事件能及時分析不安全因素，提出有效改進措施。3分缺一項扣1分415定期集中進行全員醫(yī)療安全教育（1次/季），樹立醫(yī)療服務安全意識。2分有一項不報告或隱瞞不報不得分，上報不及時扣1分※ 核心制度：如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等。其一般?？坪椭攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。112外科：應選設三個以上?？疲浩胀饪啤⑿匦耐饪?、骨科、神經外科、燒傷整形科、泌尿外科等二級學科（專業(yè)）。113麻醉科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。115兒科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。117眼科：一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。 119口腔科：一般?？苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1111急診科：一般?？苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。12醫(yī)技科室工作流程及管理符合相應建設管理規(guī)范要求，能獨立并常規(guī)開展與二級綜合醫(yī)院功能和任務相適應的技術項目，達到二級綜合醫(yī)院的技術標準和水平（二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術標準見附件二）30分121影像科：符合《醫(yī)院影像科建設管理規(guī)范》要求，一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。122檢驗科：符合《醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范》要求；按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。123藥劑科：符合《醫(yī)院藥學部門建設管理規(guī)范》，一般?？苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。125營養(yǎng)科一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。 6分缺一個重點?？瓶?2分 132 能獨立并常規(guī)開展“附件一、二”重點?？扑屑夹g項目。（外院專家協(xié)助的不包括在內，每個項目每年平均開展必須5例以上）。3分一個專科不符合要求扣1分134每個重點?？泼磕暝诒緦I(yè)統(tǒng)計源期刊發(fā)表論文≥1篇。3分一個?？撇环弦罂?分14 心理衛(wèi)生、營養(yǎng)、康復指導、遺傳咨詢與醫(yī)院功能任務相適應3分141設有心理咨詢、康復、營養(yǎng)等?？崎T診。2分每下降一個百分點扣1分技術創(chuàng)新7分21能開發(fā)、開展填補市內空白的成熟、適宜、先進的醫(yī)療技術5分211近三年開展有市級以上先進項目2項。2分醫(yī)療技術管理12分31醫(yī)療技術與其功能、任務相適應；落實技術準入規(guī)定12分311人員、技術、設備及設施與開展的技術項目相適應。2分一項不符合要求扣1分313開展的醫(yī)療技術、項目符合國家或省有關技術準入規(guī)定。營造溫馨、舒適、私密性良好的就醫(yī)氛圍15分111配有觸摸式電腦查詢系統(tǒng)及電子顯示屏，性能良好。2分公布信息數量不能滿足患者需要扣1分；提供的查詢信息未及時更新扣1分112各服務窗口提供坐候服務，等候區(qū)配備足夠的座椅；門診各候診區(qū)配備電教設施或圖文宣傳，開展健康教育服務。2分；未做到一人一床（或躺椅）扣1分。2分115醫(yī)療服務區(qū)配有飲水、電話，設有殘疾人無障礙的服務設施；廁所設施良好，清潔衛(wèi)生，無異味。較好地解決患者洗澡難和上廁所難的問題。1分無或服務不完善均不得分118 設有銀行服務點或ATM機，收費窗口提供銀聯(lián)卡POS服務。履行告知義務，保持連續(xù)性服務流程的順暢、便捷、合理。2分有一項不符合要求扣1分123 實行分散掛號，劃價、收費一次性服務，各服務窗口的等候時間≤10分鐘。2分有一項不符合要求扣1分125醫(yī)技科室簡化流程，提高工作效率，公開承諾服務事項，并有持續(xù)改進的相關措施；門診集中采血檢驗和發(fā)放檢查報告單。5分有一項不符合要求扣1分127 藥劑等相關醫(yī)務人員提供詳細用藥指導等服務，包括介紹用藥方法、注意事項等。2分有一項不符合要求扣1分13完善服務功能，滿足患者需求10分131 對傷、殘等特殊患者提供援助式服務。4分有一項未落實扣1分133 開飯時間合理。2分134 能為患者提供人性化特需服務。10分有一例被司法機關立案查處的，不得分。5分 不符合要求不得分22醫(yī)務人員語言文明，態(tài)度和藹，行為規(guī)范，服務周到6分 221 醫(yī)務人員按照服務“敬語、禁語”要求文明用語。2分發(fā)現一例不符合要求扣1分223 履行“首問負責制”，無生、冷、硬、頂、推等現象。15分231醫(yī)院工作人員必須佩帶規(guī)范性胸卡上崗。232醫(yī)院設意見箱，各科室（病區(qū)）設有意見簿（箱）。2分醫(yī)院無意見箱或一個科室（病區(qū)）無意見簿扣1分，醫(yī)院或一個科室（病區(qū)）未每日收集整理匯總意見扣1分，233醫(yī)院聘有院外監(jiān)督員，每半年召開會議征求意見并有處理結果；公布監(jiān)督電話，舉報電話應有記錄和調查處理意見。5分無工休座談會或無調查征求意見制度不得分，少開一次會議或少一次調查征求意見扣2分，有一條意見未整改或整改不到位扣1分24做好出院患者隨訪工作6分241 對出院患者一周內隨訪率≥80%。2分反饋率每降低1%扣1分243 對隨訪的有益建議有改進措施并反饋給建議者。4分未告之不得分。4分有一項不符合要求扣1分253 按省衛(wèi)生廳要求公示醫(yī)療服務信息，提高服務透明度。2分無規(guī)劃或方案，不得分；有，但落實不夠扣1分262 醫(yī)院精神、院歌、院報、網站、閉路電視等文化內容、設施健全完好?；颊邔︶t(yī)院服務評價問卷調查。30分10分按每個調查問卷調查的評分方法進行綜合評分。2分少一級扣1分112 護理部負責全院護士調配、考核、獎懲。有年計劃、季安排、月重點和年度總結，年計劃落實率≥90%。2分212護理部主任經省級以上護理管理和醫(yī)院管理知識的培訓，護士長經市級以上護理管理知識的培訓。2分不符合要求不得分222 病區(qū)實際開放床位數與病區(qū)執(zhí)業(yè)護士數之比達到衛(wèi)生部規(guī)定標準。2分224 具有大專及其以上學歷的護士占全院執(zhí)業(yè)護士總數比≥40%；市級以上臨床重點?？撇^(qū)配備高級職稱護師1名（含副主任護師）；主管護師占護士總數比≥20%。6分有一人不符合要求不得分24 強化護士技術培訓與考核13分241 護士規(guī)范化培訓率100%，結業(yè)考試合格率≥95%；護師以上人員繼續(xù)教育覆蓋率100%。6分理論考試一人不達標扣2分；技術操作一項不達標扣1分243 市級及市級以上臨床重點專科護士長必須經過?？浦R系統(tǒng)培訓或3個月以上專科進修，護士有1/4以上經過?？浦R的培訓。4分有一項不符合要求扣1分護理質量管理63分31 護理質量管理組織健全2分311 由中級職稱及以上的護理人員組成