【正文】 、質(zhì)量持續(xù)改進（CQI）、根本原因分析（RCA）、潛在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。評審標準的項目分類：標準條款、核心條款和可選條款。創(chuàng)評意義：醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的需求，醫(yī)療質(zhì)量提升的需求，以患者為中心的體現(xiàn)。創(chuàng)評目的：提高質(zhì)量，保障安全，加強管理，改善服務(wù)。評審依據(jù)：印發(fā)的《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012 版）》以下簡稱“評審標準”）。三個提高”：⑴提高效率；⑵提高質(zhì)量；⑶提高待遇。醫(yī)院評審標準要求：圍繞“三個轉(zhuǎn)變”三個提高”進行策劃。二甲評審結(jié)束了，但在創(chuàng)二甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多……。等級醫(yī)院評審我們通過了！當(dāng)我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫(yī)院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。面對紛繁復(fù)雜的事務(wù)，怎么合理安排工作，怎么激發(fā)調(diào)動全科室人員積極主動的參與，既保證醫(yī)療護理工作的安全運行，又能如期保證質(zhì)量做好檢查準備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠遺留在我們心中，讓我們?nèi)W(xué)習(xí)。通過二甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個部門的各個崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。二甲評審是挑戰(zhàn)，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進一步提高。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規(guī)范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！第三篇：二甲醫(yī)院評審體會經(jīng)過幾個月的努力，二級甲等醫(yī)院的評審工作終于結(jié)束了，經(jīng)過這次的評審，無論是診療護理質(zhì)量還是整體管理水平，都可以說是脫胎換骨地改變。 ．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、（制度、藥物及人員分級管理目錄等） （資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 ．縣人民醫(yī)院新技術(shù)、（風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準的技術(shù)項目）(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ ：進修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、執(zhí)行情況登記本 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗感染藥物臨床應(yīng)用指南自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施總結(jié)、目標管理1．院科兩級目標責(zé)任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告；科室目標管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù) 4．、藥品、器械管理制度 、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 4．1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫(yī)院評審標準3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 、精神藥品目錄 ｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 3．：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核3．實習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 1．科室規(guī)定病種臨床路徑 2． ：一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建?；颊叱鲈汉?，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90％。對未歸的病案有催還的實際記錄。有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性。（五）每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。（四）對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（三）醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。有病案工作流程。六、病歷（案）管理與持續(xù)改進（一）設(shè)置病案科。儀器管理、使用、維修制度。診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關(guān)適應(yīng)癥、禁忌癥以及診療報告規(guī)范?？浦魅巍⒆o士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量管理小組或由專人負責(zé)，開展醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。（五）由科主任