【正文】 的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。34．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。24．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。24．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估。24．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。23．9．2．1建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)措施有效執(zhí)行。（★）23．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。13．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（★）職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。13．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程。對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（★）職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。有調(diào)研、有具體實(shí)施措施。有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。對(duì)相關(guān)臨床人員和醫(yī)技人員實(shí)施教育與培訓(xùn)（1）教育培訓(xùn)內(nèi)容(如患者知情同意、提供服務(wù)的時(shí)效性要求等) 病房診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行可根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成若干診療小組，實(shí)行分級(jí)管理（1）診療小組（2）管理措施各級(jí)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求（1）相關(guān)職責(zé)（2）技能要求醫(yī)療小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組收治患者的診療工作 為住院患者制定具體、可行的診療計(jì)劃，并記錄在住院病歷中(1)診療計(jì)劃 如：適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、規(guī)范的藥物使用，重點(diǎn)包括抗菌藥物、腸道外營(yíng)養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化療等特殊藥物的使用進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門每月對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門和重要崗位進(jìn)行1次檢查監(jiān)控，并有記錄（1）監(jiān)控記錄，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”考核醫(yī)院有供各科室使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并定期進(jìn)行修訂（1）診療常規(guī)和操作規(guī)程評(píng)審前1年對(duì)職工進(jìn)行質(zhì)量和安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)≥95%（1）教育和培訓(xùn)內(nèi)容（2）培訓(xùn)人員職工知曉質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容（1）質(zhì)量管理（2）改進(jìn)內(nèi)容對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核（1）考核內(nèi)容、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)信息科每月提供全院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告（1）統(tǒng)計(jì)信息科（2）分析報(bào)告相關(guān)科室采取針對(duì)性的整改措施(1)整改措施 、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法》，對(duì)不同類型的技術(shù)實(shí)現(xiàn)分類管理（1）《臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法》（2）管理措施依法開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理制度（1）管理制度有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療安全行、有效性和適宜性評(píng)價(jià)機(jī)制（1）評(píng)價(jià)機(jī)制有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處理預(yù)案（1）預(yù)警機(jī)制（2）損害處理預(yù)案、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨赣虚_(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員（1）相關(guān)人員有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施（1）設(shè)備與設(shè)施有新技術(shù)開(kāi)展中的評(píng)估機(jī)制、中止機(jī)制以及重新開(kāi)展該技術(shù)的制度（1）評(píng)估機(jī)制（2）中止機(jī)制（3）重新開(kāi)展的制度對(duì)管理措施定期評(píng)估，有評(píng)估指標(biāo)和定期評(píng)估記錄（安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用）（1）評(píng)估指標(biāo)（2）評(píng)估記錄針對(duì)開(kāi)展新技術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施（1）改進(jìn)措施。（1）“三步安全核查”記錄準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度相關(guān)規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。第一篇：二甲醫(yī)院評(píng)審資料之醫(yī)務(wù)科工作目錄、多發(fā)病的診療工作與兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能能力，可提供24小時(shí)急危癥診療服務(wù)有相關(guān)功能任務(wù)開(kāi)展的科室、人員與管理體系（1）科室（2）人員（3）管理體系能夠24小時(shí)提供危急重癥診療服務(wù)，必設(shè)急診內(nèi)、外科（1）24小時(shí)提供急癥服務(wù)（2）必須設(shè)有內(nèi)、外科、二級(jí)診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)、診療技術(shù)能力及醫(yī)技科室設(shè)臵達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)臵與醫(yī)技科室設(shè)臵達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）檢查臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)臵（2）醫(yī)技科室設(shè)臵必須達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)人員梯隊(duì)配臵與診療技術(shù)能力達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）人員梯隊(duì)配臵必須達(dá)到二級(jí)水平（2）臨床科室人員診療技術(shù)能力必須達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 、培訓(xùn)、協(xié)作等任務(wù)并開(kāi)展受援工作將對(duì)口支援任務(wù)納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，有專人負(fù)責(zé)（1）納入院長(zhǎng)目標(biāo)計(jì)劃（2）相關(guān)實(shí)施方案（3）專人負(fù)責(zé)對(duì)政府安排的人才培訓(xùn)等指令性任務(wù)，有相關(guān)制度、培訓(xùn)方案和具體保障措施（1）相關(guān)制度（2）培訓(xùn)方案（3）保障措施至少與1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的協(xié)作機(jī)制，形成分級(jí)醫(yī)療接受三甲醫(yī)院對(duì)口支援工作，利用受援進(jìn)一步提高管理與服務(wù)能力，制定長(zhǎng)期受援計(jì)劃并組織落實(shí) 有雙向轉(zhuǎn)診制度（1）需要醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)制度有明確的雙向轉(zhuǎn)診流程并開(kāi)展轉(zhuǎn)診服務(wù)（1）需要醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)轉(zhuǎn)診流程，由需要轉(zhuǎn)診科室根據(jù)相關(guān)規(guī)定開(kāi)展轉(zhuǎn)診工作 有專門教學(xué)管理部門，有教學(xué)工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃，有專職管理人員（1）教學(xué)管理部門（2）教學(xué)工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃（3）專職管理人員有承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)實(shí)習(xí)條件和能力（1）條件（2）能力有系統(tǒng)、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件和資金支持（1）培訓(xùn)規(guī)劃（2）實(shí)施方案（3）培訓(xùn)條件（4）資金支持有專職人員負(fù)責(zé)方案組織落實(shí)和質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估（1）方案組織落實(shí)（2）質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)積極參與“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目”等支援工作，并有計(jì)劃選派醫(yī)務(wù)人員（1）參與農(nóng)村醫(yī)療支援工作（2）有計(jì)劃選派醫(yī)務(wù)人員有相應(yīng)的培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件，接受下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修，不少于10人/年（1）培訓(xùn)規(guī)劃（2）實(shí)施方案（3）培訓(xùn)條件（4）下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修人員≥10人/年、多發(fā)病的調(diào)查研究有制度、經(jīng)費(fèi)支持開(kāi)展本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病的調(diào)研，并取得成果（1）制度、經(jīng)費(fèi)（2）開(kāi)展本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病的調(diào)研（3）取得成果二、醫(yī)院服務(wù) 、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等流程合理、便捷入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性診療服務(wù)流程合理、便捷（1）入院與出院（2）診斷與治療（3）轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度和程序（1）制度（2）程序，滿足患者不同層次的需求設(shè)有普通門診、?？崎T診和專家門診，住院部設(shè)有單人間、雙人間、多人間，設(shè)有特殊病房與普通病房（1）普通門診、?？崎T診和專家門診（2）住院部：?jiǎn)稳碎g、雙人間、多人間，設(shè)有特殊病房與普通病房醫(yī)院無(wú)拒診情況（1）不能拒診、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，醫(yī)院有制度保障患者充分了解其權(quán)利開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體模型試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者的書(shū)面同意（1）遵守相關(guān)規(guī)定（2）審