【正文】 質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓。434．2．6．1有全員質量與安全教育和培訓。有對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務，有培訓，有考核，主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。建立跨部門的協(xié)調與討論機制。34．2．4．1有醫(yī)療風險管理方案。34．2．3．1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。34．2．2．3有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。有醫(yī)院及科室的培訓，有主管職能部門監(jiān)管。34．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量。4．2．1．2有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。24．1．2．2醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會會議記錄。有多部門質量管理協(xié)調機制。定期分析醫(yī)療質量評價工作的結果。根據(jù)醫(yī)院總體目標，制訂并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進。23．10．1 針對患者疾病診療，患者主動參與醫(yī)療安全管理。23．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。（★）并建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，有培訓，對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。1，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。113．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。13．3．2．1有手術部位識別標示相關制度與流程。13．3．1．1有手術患者術前準備的相關管理制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。13．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。（精文辦）12．7．4．1對員工進行糾紛防范及的專門培訓，有記錄。2．6．5．1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2．6．3．1對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。2．6．2．1向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。有出院患者健康教育相關制度并落實。2．4．3．1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。醫(yī)療核心制度、護理核心制度檢查記錄醫(yī)務科、護理部業(yè)務學習、病例討論、質量研究與交流的資料近1年醫(yī)務人員進入考試和每三基考試資料近1年院外會診管理的相關資料（醫(yī)務科）近1年醫(yī)療糾紛登記、處理的原始資料（醫(yī)務科）第三篇：醫(yī)院二甲評審(醫(yī)務科)醫(yī)院二甲評審（醫(yī)務科）醫(yī)院評審醫(yī)務處相關工作內容概要 1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。檔案盒二、醫(yī)療質量持續(xù)改進管理：（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫（三）醫(yī)務科醫(yī)療質量管理文件匯總冊（四）醫(yī)務科檢查結果及反饋資料（五）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本醫(yī)療質量管理實施方案主要醫(yī)療質量統(tǒng)計指標抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（六）藥物不良反應登記本 檔案盒三、醫(yī)療安全管理：（一）醫(yī)療事故處理條例及法規(guī)（二）醫(yī)療安全應急預案及處理（三）醫(yī)療安全管理制度危急值報告制度及危急值記錄本急危重癥應急預案及流程各種醫(yī)療知情同意書（四）醫(yī)療投訴登記表（五）醫(yī)療差錯、事故登記表（六）醫(yī)療安全管理質控小組活動記錄本（七）醫(yī)療安全教育記錄本（八）科室消防安全制度及培訓記錄（九）醫(yī)療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。第一篇：二甲醫(yī)院評審醫(yī)務科準備材料目錄醫(yī)院評審醫(yī)務科準備材料目錄一、依法執(zhí)業(yè)管理：（一）衛(wèi)生法律法規(guī)（見≤醫(yī)院管理手冊≥上冊，P105~152）（二）臨床診療指南——XXX病學分冊，人衛(wèi)版，2009年（三）臨床技術操作規(guī)范——XXX病學分冊，軍醫(yī)版，2008年（四）XXX科臨床診療資料XXX科前五位單病種診療常規(guī)XXX系統(tǒng)疾病診療及護理規(guī)范XXX科臨床路徑（衛(wèi)生部2009年版）（五）各級人員崗位職責（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，上冊，P52~98；中冊，P44~111）（六）工作制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P44~111）（七）醫(yī)務人員檔案（證書）（八）科室排班表二、醫(yī)療質量持續(xù)改進管理：（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~43）（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~108）（三）醫(yī)務科醫(yī)療質量管理文件匯總冊（四）醫(yī)務科檢查結果及反饋資料（五）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本醫(yī)療質量管理實施方案主要醫(yī)療質量統(tǒng)計指標單病種質量及臨床路徑管理制度XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（六）藥物不良反應登記本三、醫(yī)療安全管理：（一）醫(yī)療事故處理條例及法規(guī)（見《醫(yī)療法律法規(guī)手冊》）（二）醫(yī)療安全應急預案及處理（見《醫(yī)院管理資料匯編》，中冊）（三）XXX科醫(yī)療安全管理制度危急值報告制度及危急值記錄本XXX系統(tǒng)急危重癥應急預案及流程XXX科醫(yī)療知情同意書醫(yī)患溝通技巧手冊（四）醫(yī)療投訴登記