【正文】 內(nèi)容。6號(hào)文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：①寶雞市第三人民醫(yī)院《術(shù)前討論制度》②術(shù)前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記（）3級(jí)及以上）7號(hào)文件盒：危急值登記盒① 寶雞市第三人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報(bào)告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報(bào)告制度》 ②危急值報(bào)告制度管理小組 ③危急值報(bào)告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進(jìn)記錄包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號(hào)文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄（2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄本（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件—：有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。5號(hào)文件盒：死亡討論記錄盒凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內(nèi)容不能漏項(xiàng)，不能寫“無(wú)特殊交班。3號(hào)文件盒：交接班記錄本交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊(cè)醫(yī)師）簽字。⑤科室制定的獎(jiǎng)懲制度。必須包括2014年和2015年。②科室中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。督查內(nèi)容：1)目錄2)上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄電子版參考資料一、科室管理資料電子版各科室參照附件四書寫二、醫(yī)療質(zhì)量管理各科室參照附件五書寫三、醫(yī)療安全管理各科室參照附件六書寫四、醫(yī)療技術(shù)管理各科室參照附件七書寫五、科室培訓(xùn)各科室參照附件八書寫六、抗生素管理各科室參照附件九書寫七、醫(yī)療技術(shù)自查表各科室參照附件十書寫第三篇：二甲復(fù)審科室材料準(zhǔn)備等級(jí)評(píng)審科室材料準(zhǔn)備資料盒的制作標(biāo)簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級(jí)辦備份，標(biāo)簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級(jí)辦備查。（B）根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。有職能部門監(jiān)管。職能科室監(jiān)管記錄32號(hào)文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（）對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。31號(hào)文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會(huì)的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。文件夾2。培訓(xùn)、簽名、課件30號(hào)文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。（A)29號(hào)文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)文件夾1：國(guó)家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。：根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全①《保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。感控資料盒目錄見附件二28號(hào)文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；②醫(yī)療安全管理委員會(huì)每季度給科室的反饋。文件夾2：傳染病管理①傳染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶塔區(qū)人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病管理制度》、近年來(lái)暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、依據(jù)、報(bào)卡人）。文件夾4：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 ①目錄②上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件③二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及批準(zhǔn)文件 ④科室的一、二、三類技術(shù)目錄 ⑤職能部門的監(jiān)管記錄 ⑥科室的持續(xù)改進(jìn)記錄文件夾5：《科室各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級(jí)醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級(jí)醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案8）各級(jí)醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）院內(nèi)授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄27號(hào)文件盒：醫(yī)院感染與傳染病管理①感控相關(guān)資料：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測(cè)感染預(yù)防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》。（B）支撐材料A 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。文件夾2：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施》；按照《手術(shù)分級(jí)管理制度》，對(duì)本科室各級(jí)醫(yī)師能開展的手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)定；②《非計(jì)劃再次手術(shù)管理和控制制度》，科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測(cè)、原因分析及管理記錄。26號(hào)文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目開展安全保障方案》、《新技術(shù)新項(xiàng)目損害處置預(yù)案》。③抗生素的管理記錄本（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2013年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 ⑤毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、發(fā)生時(shí)間、診斷、輸血情況（包括輸血的時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)檢驗(yàn)科。25號(hào)文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)察制度》。派出去的會(huì)診，記錄派出時(shí)間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派，進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。如每周實(shí)習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計(jì)劃可采用表格式。②對(duì)到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修生進(jìn)修的人員名單進(jìn)行登記。文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件，并按做好分冊(cè)目錄。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。）19號(hào)文件盒：文件匯編文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級(jí)部門文件。培訓(xùn)、簽名、課件18號(hào)文件盒：本科室工作量報(bào)表科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（2013年起科室報(bào)表）。②《緊急情況下人員替代方案》③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》制定的本科室相關(guān)預(yù)案，包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。三基培訓(xùn)考核制度科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容等全院性考核半年一次 15號(hào)文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。）12號(hào)文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報(bào)記錄盒 ①科室登記本②職能部門的監(jiān)管記錄③科室的持續(xù)改進(jìn)記錄每季度一次整改評(píng)估 13號(hào)文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)按照《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》關(guān)于技術(shù)項(xiàng)目的要求，進(jìn)行本科室開展技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)，要附目錄。（A）文件夾4：科會(huì)記錄本 記錄時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會(huì)人員、會(huì)議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。職能部門監(jiān)管職能，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。： 支撐材料C有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。（B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄?？剖颐吭聵I(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計(jì)指標(biāo)記錄：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。各小組要有計(jì)劃、活動(dòng)內(nèi)容及簽名文件夾2：質(zhì)控小組工作記錄本：主要包括科室質(zhì)控小組對(duì)本科室核心制度落實(shí)、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。（2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件（3）不良事件上報(bào)管理小組成員及分工表（4）不良事件上報(bào)登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件10號(hào)文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動(dòng)記錄盒質(zhì)控小組作為科室總活動(dòng)小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。(1)第一診斷為腹股溝疝。（B)有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。指定部門負(fù)責(zé)上述工作。按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄?！?4號(hào)文件盒：疑難病例討論記錄盒對(duì)診斷不明確或療效不佳的病人進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見等。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時(shí)情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。2號(hào)文件盒：技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件（執(zhí)業(yè)資格）本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單；擔(dān)任各類專業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)職務(wù)的聘任證書復(fù)印件。④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書。③科室每年工作計(jì)劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）。附：臨床科室管理文檔規(guī)范細(xì)則： 1號(hào)文件盒：科室概況①科室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。（見附件一）其他科室參照《臨床科室管理文檔規(guī)范》及本要求的規(guī)定，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，制定適合本科室管理的文檔規(guī)范。如需加蓋印章的文件或材料，不署名單位名稱。附件如有序號(hào)使用阿拉伯?dāng)?shù)碼，附件名稱后不加標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，附件應(yīng)與文件或材料正文一起裝訂，附件的序號(hào)和名稱前后標(biāo)識(shí)應(yīng)一致。段落開頭均空2個(gè)字符。文件盒外殼的小長(zhǎng)方形標(biāo)簽必須注明盒內(nèi)盛裝的文件夾明細(xì)。盛裝文件的文件盒由醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)?？剖易约褐贫ǖ挠涗浖氨砀?，標(biāo)題必須是“寶塔區(qū)人民醫(yī)院**科**表（記錄本、登記本）”。全院所有資料均需留電子版匯總到二甲辦。另有34份備查，在固定場(chǎng)所存放（必須是合格病案）。（）第二篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南寶塔區(qū)人民醫(yī)院二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南（草稿）一、總則；評(píng)審材料時(shí)間段要求A、自2013年1月——2015年12月31日止 B、標(biāo)準(zhǔn)中有特殊要求的按要求執(zhí)行 C、為體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容時(shí)間點(diǎn)可前移到2012年，2011年二甲復(fù)審指標(biāo)基本權(quán)模板格式說明（電子版）見附件一臨床或醫(yī)技科室管理主要內(nèi)容A、科室管理 B、醫(yī)療質(zhì)量管理 C、醫(yī)療安全管理 D、醫(yī)療技術(shù)管理 E、其它專項(xiàng)管理 F、科室培訓(xùn)各科準(zhǔn)備材料基本要求A、盡可能全院統(tǒng)一用A4紙并統(tǒng)一格式模板（見附件一）B、登記的信息可追蹤到病人、病案和職能部門有關(guān)記錄或監(jiān)督記錄 C、各種監(jiān)管（或制度管理落實(shí)）具體執(zhí)行應(yīng)遵循從無(wú)到有、到規(guī)范、到更加完善的循序漸進(jìn)的過程舉例；I類切口抗菌素的使用問題按照下面體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)模式進(jìn)行 2012上半年；院內(nèi)下發(fā)制度，但科室未落實(shí) 2012年第三季度；科室有病例落實(shí)1020%左右 2012年第四季度；科室有較多病例落實(shí)4050% 2013年第一季度；科室大部分落實(shí)5070% 2013年第二季度；基本落實(shí)70%以上如此這樣體現(xiàn)出不斷整改，不斷完善，依從PDCA，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的需要職能部門監(jiān)管、評(píng)價(jià)的資料在取得相應(yīng)表格后，由科室填寫全表內(nèi)容（復(fù)印一份上交二甲辦一份，科室保留一份），集中報(bào)職能部門蓋章視為職能部門予以監(jiān)管。（）醫(yī)務(wù)處對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案、化學(xué)危險(xiǎn)品使用 情況記錄監(jiān)管。（）醫(yī)務(wù)處對(duì)實(shí)驗(yàn)室生