【正文】 文中層次第一層為“一、”，第二層為“（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。段落開頭均空2個(gè)字符。文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2個(gè)字符用標(biāo)識(shí)“附件”，字號(hào)為三號(hào)，后標(biāo)全角冒號(hào)和名稱。附件如有序號(hào)使用阿拉伯?dāng)?shù)碼，附件名稱后不加標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，附件應(yīng)與文件或材料正文一起裝訂，附件的序號(hào)和名稱前后標(biāo)識(shí)應(yīng)一致。成文時(shí)間及印章：成文時(shí)間用漢字將年、月、日標(biāo)全，“零”寫成“0”。如需加蓋印章的文件或材料，不署名單位名稱?？剖翼毎捶侗局贫ǜ魑募A的封面及文件資料目錄。（見附件一）其他科室參照《臨床科室管理文檔規(guī)范》及本要求的規(guī)定，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，制定適合本科室管理的文檔規(guī)范。1本規(guī)定由二甲辦公室解釋和補(bǔ)充，各科室在文檔管理過程中如有疑問或發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，請(qǐng)及時(shí)與二甲辦公室聯(lián)系，以便于在創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的過程中持續(xù)改進(jìn)我們的工作。附：臨床科室管理文檔規(guī)范細(xì)則： 1號(hào)文件盒：科室概況①科室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。②科室中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)范。③科室每年工作計(jì)劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）。必須包括2013年和2014年。④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書。⑤科室制定的獎(jiǎng)懲制度。2號(hào)文件盒：技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件（執(zhí)業(yè)資格）本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單；擔(dān)任各類專業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)職務(wù)的聘任證書復(fù)印件。3號(hào)文件盒：交接班記錄本交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊(cè)醫(yī)師）簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時(shí)情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內(nèi)容不能漏項(xiàng)，不能寫“無特殊交班?！?4號(hào)文件盒：疑難病例討論記錄盒對(duì)診斷不明確或療效不佳的病人進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見等。5號(hào)文件盒：死亡討論記錄盒凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄。6號(hào)文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《術(shù)前術(shù)后討論制度》②術(shù)前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記7號(hào)文件盒：危急值登記盒①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報(bào)告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報(bào)告制度》②危急值報(bào)告制度管理小組 ③危急值報(bào)告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進(jìn)記錄包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號(hào)文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄（2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄本（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件—：（有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。指定部門負(fù)責(zé)上述工作。（C)明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（B)有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。（A）至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。（A)）9號(hào)文件盒：不良事件上報(bào)登記盒(1)目錄（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件。（三）對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)的持續(xù)改進(jìn)。（2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件（3）不良事件上報(bào)管理小組成員及分工表（4）不良事件上報(bào)登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件10號(hào)文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動(dòng)記錄盒質(zhì)控小組作為科室總活動(dòng)小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求管理制度小組職責(zé)小組組織成員及分工工作計(jì)劃培訓(xùn)內(nèi)容簽到活動(dòng)記錄對(duì)應(yīng)職能科室監(jiān)管評(píng)價(jià)整改每季度一次監(jiān)管評(píng)價(jià)、每月小組自評(píng)檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。各小組要有計(jì)劃、活動(dòng)內(nèi)容及簽名文件夾2：質(zhì)控小組工作記錄本：主要包括科室質(zhì)控小組對(duì)本科室核心制度落實(shí)、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:一、科室每月1次質(zhì)控會(huì)議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護(hù)理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎(jiǎng)懲記錄、科室整改情況、對(duì)科室自身工作下一步要求?？剖颐吭聵I(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計(jì)指標(biāo)記錄：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。）支撐材料C由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（A)二、《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。： 支撐材料C有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。（C)支撐材料B有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。職能部門監(jiān)管職能，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷。（A）文件夾4：科會(huì)記錄本 記錄時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會(huì)人員、會(huì)議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級(jí)有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。另外增加成立以下小組活動(dòng)：11號(hào)文件盒：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（每月至少兩次，每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。）12號(hào)文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報(bào)記錄盒 ①科室登記本②職能部門的監(jiān)管記錄③科室的持續(xù)改進(jìn)記錄每季度一次整改評(píng)估 13號(hào)文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)按照《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》關(guān)于技術(shù)項(xiàng)目的要求，進(jìn)行本科室開展技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)，要附目錄。14號(hào)文件盒：三基培訓(xùn)與考核三基培訓(xùn)及考核記錄（每半年至少一次）。三基培訓(xùn)考核制度科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容等全院性考核半年一次 15號(hào)文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。②《緊急情況下人員替代方案》③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》制定的本科室相關(guān)預(yù)案，包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。培訓(xùn)、簽名、課件16號(hào)文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：全院通用性的急救流程醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程本科室主要病種的急救流程 17號(hào)文件盒：本科室診療規(guī)范①現(xiàn)用（具體名稱及出版社）診療指南；②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本?？瞥Ｒ娂膊〉脑\療規(guī)范。培訓(xùn)、簽名、課件18號(hào)文件盒：本科室工作量報(bào)表科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（2013年起科室報(bào)表）。前五位病種管理記錄本（2013年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計(jì)。）19號(hào)文件盒：文件匯編文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級(jí)部門文件。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。20號(hào)文件盒：本科室規(guī)章制度（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊(cè)等（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2013年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本（6）2013年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件21號(hào)文件盒：科研、教學(xué)資料文件夾1：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃管理方法》、《關(guān)于申報(bào)科技成果獎(jiǎng)的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎(jiǎng)情況。文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件，并按做好分冊(cè)目錄。①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。②對(duì)到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修生進(jìn)修的人員名單進(jìn)行登記。實(shí)習(xí)帶教本，要求記錄實(shí)習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實(shí)習(xí)期間帶教計(jì)劃。如每周實(shí)習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計(jì)劃可采用表格式。本科實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時(shí)給予考評(píng)。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派，進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。22號(hào)文件盒：排班表23號(hào)文件盒：會(huì)診登記本包括上級(jí)醫(yī)院會(huì)診、本院內(nèi)會(huì)診、派出院外會(huì)診的重點(diǎn)記錄請(qǐng)進(jìn)來的會(huì)診，記錄時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、擬請(qǐng)某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會(huì)診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會(huì)診，記錄派出時(shí)間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。24號(hào)文件盒：梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃及繼續(xù)教育等科室梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)議的登記）及個(gè)人進(jìn)修、參會(huì)總結(jié)。25號(hào)文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報(bào)告監(jiān)察制度》。②藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、發(fā)生時(shí)間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)藥劑科。③抗生素的管理記錄本（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2013年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 ⑤毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時(shí)登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、發(fā)生時(shí)間、診斷、輸血情況（包括輸血的時(shí)間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時(shí)記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時(shí)上報(bào)檢驗(yàn)科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。26號(hào)文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新