【正文】 文中層次第一層為“一、”，第二層為“（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。段落開頭均空2個字符。文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2個字符用標識“附件”，字號為三號，后標全角冒號和名稱。附件如有序號使用阿拉伯數(shù)碼，附件名稱后不加標點符號，附件應(yīng)與文件或材料正文一起裝訂，附件的序號和名稱前后標識應(yīng)一致。成文時間及印章：成文時間用漢字將年、月、日標全，“零”寫成“0”。如需加蓋印章的文件或材料，不署名單位名稱?？剖翼毎捶侗局贫ǜ魑募A的封面及文件資料目錄。（見附件一）其他科室參照《臨床科室管理文檔規(guī)范》及本要求的規(guī)定，結(jié)合本專業(yè)特點，制定適合本科室管理的文檔規(guī)范。1本規(guī)定由二甲辦公室解釋和補充，各科室在文檔管理過程中如有疑問或發(fā)現(xiàn)問題時，請及時與二甲辦公室聯(lián)系，以便于在創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的過程中持續(xù)改進我們的工作。附：臨床科室管理文檔規(guī)范細則： 1號文件盒：科室概況①科室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。②科室中長期發(fā)展規(guī)范。③科室每年工作計劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進行歸檔）。必須包括2013年和2014年。④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標管理責任書。⑤科室制定的獎懲制度。2號文件盒：技術(shù)檔案及相關(guān)復印件（執(zhí)業(yè)資格）本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單；擔任各類專業(yè)學術(shù)委員會職務(wù)的聘任證書復印件。3號文件盒：交接班記錄本交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊醫(yī)師）簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內(nèi)容不能漏項，不能寫“無特殊交班?！?4號文件盒：疑難病例討論記錄盒對診斷不明確或療效不佳的病人進行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見等。5號文件盒：死亡討論記錄盒凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗教訓的記錄。6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《術(shù)前術(shù)后討論制度》②術(shù)前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記7號文件盒：危急值登記盒①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報告制度》②危急值報告制度管理小組 ③危急值報告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進記錄包括培訓記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進記錄 培訓、簽名、課件—：（有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責。按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。指定部門負責上述工作。（C)明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關(guān)科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。（B)有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施的。（A）至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于5個病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復位固定術(shù)。(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于7個病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。（A)）9號文件盒：不良事件上報登記盒(1)目錄（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員上報不良事件。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對的持續(xù)改進。（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件（3）不良事件上報管理小組成員及分工表（4）不良事件上報登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進記錄 培訓、簽名、課件10號文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動記錄盒質(zhì)控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求管理制度小組職責小組組織成員及分工工作計劃培訓內(nèi)容簽到活動記錄對應(yīng)職能科室監(jiān)管評價整改每季度一次監(jiān)管評價、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責、各管理小組人員分工。各小組要有計劃、活動內(nèi)容及簽名文件夾2：質(zhì)控小組工作記錄本：主要包括科室質(zhì)控小組對本科室核心制度落實、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:一、科室每月1次質(zhì)控會議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求?？剖颐吭聵I(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計指標記錄：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓（C)，有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。）支撐材料C由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育（C).支撐材料B質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。（A)二、《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。： 支撐材料C有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。（C)支撐材料B有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。職能部門監(jiān)管職能，有評價、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（A）文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學習內(nèi)容等）。另外增加成立以下小組活動：11號文件盒：業(yè)務(wù)學習培訓登記盒業(yè)務(wù)學習記錄本（每月至少兩次，每一次學習培訓必須有培訓時間、地點、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。）12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報記錄盒 ①科室登記本②職能部門的監(jiān)管記錄③科室的持續(xù)改進記錄每季度一次整改評估 13號文件盒：必備技術(shù)指標按照《二級綜合醫(yī)院等級評審標準（試行）》關(guān)于技術(shù)項目的要求，進行本科室開展技術(shù)項目的統(tǒng)計，要附目錄。14號文件盒：三基培訓與考核三基培訓及考核記錄（每半年至少一次）。三基培訓考核制度科內(nèi)每周學習一次每月考核一次內(nèi)容為學習湖南科學技術(shù)出版社編的三基培訓考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等全院性考核半年一次 15號文件盒：各種預案（消防、值班替代等）預案必須有具體責任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預案及處理程序：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預案》、《醫(yī)療風險預警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預案》、《非醫(yī)療因素事故防范預案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。②《緊急情況下人員替代方案》③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預案》制定的本科室相關(guān)預案，包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。培訓、簽名、課件16號文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：全院通用性的急救流程醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規(guī)范①現(xiàn)用（具體名稱及出版社）診療指南；②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本?？瞥Ｒ娂膊〉脑\療規(guī)范。培訓、簽名、課件18號文件盒：本科室工作量報表科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表（2013年起科室報表）。前五位病種管理記錄本（2013年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計。）19號文件盒：文件匯編文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級部門文件。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。20號文件盒：本科室規(guī)章制度（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊等（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準（4）2013年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本（6）2013年至目前質(zhì)控信息 培訓、簽名、課件21號文件盒：科研、教學資料文件夾1：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《科學技術(shù)研究計劃管理方法》、《關(guān)于申報科技成果獎的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復印件，并按做好分冊目錄。①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《教學制度匯編》。②對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、實習醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進修生進修的人員名單進行登記。實習帶教本，要求記錄實習生帶教老師姓名、職稱，實習期間帶教計劃。如每周實習工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習結(jié)束后應(yīng)及時給予考評。③本科室受醫(yī)院或其他機構(gòu)指派，進行理論教學授課的資料。22號文件盒：排班表23號文件盒：會診登記本包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。24號文件盒：梯隊建設(shè)計劃及繼續(xù)教育等科室梯隊建設(shè)計劃、青年醫(yī)師培訓計劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學習進修、參加學術(shù)會議的登記）及個人進修、參會總結(jié)。25號文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報告監(jiān)察制度》。②藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時上報藥劑科。③抗生素的管理記錄本（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2013年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 ⑤毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預防控制輸血感染方案》②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時上報檢驗科。培訓、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進措施。26號文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《新技術(shù)準入、審批制度》、《新