【正文】 救綠色通道”管理制度，急診病人實施分診分級分區(qū)就診，嚴格保證危急病人優(yōu)先就診，保證特殊人群、特殊病種、群體性病人及時救治。加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。醫(yī)院建立《首診負責制度》，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師及時對患者進行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。醫(yī)院建立《搶救病人綠色通道管理制度》，接診醫(yī)師可根據病情啟動“綠色通道”，為病人提供更有效快捷的醫(yī)療服務。建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭高危妊娠孕產婦、高危新生兒等重點病種的急診服務流程與規(guī)范?？苾葘本攘鞒毯吐氊熤贫扔信嘤枌W習及考核記錄并進行效果分析改進。實施急診搶救登記，定期總結、分析、反饋及持續(xù)改進。根據重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。醫(yī)院應急管理組織健全。根據突發(fā)事件的不同類型合理調配人力資源，保證搶救工作的順利完成。主要問題：急診急救水平還需不斷加強 第四節(jié)、住院、轉診、轉科服務流程管理完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。醫(yī)院建立《患者入院、出院、轉科/轉院制度》醫(yī)務科對患者入院評估、轉科等工作定期進行檢查、督導。為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與流程。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。急診科對入院患者有經過培訓的專職人員護送，有嚴格轉科交接制度，并在“交接記錄本”上雙方簽字。加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。轉院患者做好相關?？浦甘窘】抵笇?，并與轉往醫(yī)院做好交接制度，協(xié)助轉運。加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。主要問題：出院患者健康教育和隨訪還需進一步加強 第五節(jié)、基本醫(yī)療保障服務管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。成立了圍場縣醫(yī)院醫(yī)保（新農合）醫(yī)療領導小組，有專人負責基本醫(yī)療保障管理工作，制定了基本醫(yī)療保障管理制度，人員職責，相關人員熟悉并遵守各項制度，提供快捷的基本醫(yī)療保障預付服務。對醫(yī)務人員進行了醫(yī)保、新農合相關知識培訓，職能部門對醫(yī)保、新農合患者醫(yī)保服務工作進行了督導檢查和總結反饋。（二）、公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目，在大廳、走廊公開公示了醫(yī)療價格收費標準、基本醫(yī)療保障支付項目。對住院患者實行費用“一日清單”制度，出院時提供總費用清單。醫(yī)保辦、新農合窗口為患者提供基本醫(yī)療保障相關制度的咨詢服務。要求臨床科室嚴格執(zhí)行醫(yī)保制度和政策，在尊重醫(yī)療原則的前提下，向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術。職能部門對醫(yī)保、新農合患者醫(yī)保服務工作進行了督導檢查和總結反饋。（三）、保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥狻＃ㄋ模?、要求各級醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行相關制度和規(guī)定，堅持依法行醫(yī)，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。醫(yī)保辦對保障參?；颊咧橥鈾嗬ぷ鬟M行督導檢查和總結反饋。因病情需要使用超出目錄的自費藥物，及實施特殊診療項目、特殊服務設施、應當告知病人或家屬，并經其簽字同意。存在問題：先診療后結算做不到。第六節(jié)、患者的合法權益醫(yī)院建立《患者知情同意告知制度》。患者知情同意是患者對病情、診療方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下，有選擇、接受、拒絕的權利。對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓。我院未開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）。醫(yī)院建立《新業(yè)務、新技術管理制度》，保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。醫(yī)院建立《保護患者隱私制度》，來完善保障患者合法權益、保護患者隱私，尊重患者民族習慣和宗教信仰。切實保障患者權益。制定了醫(yī)患溝通制度，嚴格落實患者授權委托。同時，舉行各種形式的教育及培訓活動，讓所有醫(yī)院職工了解執(zhí)行上述各種規(guī)定，醫(yī)務處等職能部門對上述制度的落實進行定期檢查，及時整改出現(xiàn)的問題，以不斷改進。第七節(jié)、投訴管理圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院有院領導接待室，并執(zhí)行院長接待日制度、意見箱、投訴電話；院長代表和醫(yī)患關系辦公室專職接待醫(yī)療糾紛投訴；實行“首訴負責制”，接待的部門配有完善的錄音錄像設備。醫(yī)患關系辦公室制定醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛；有法律顧問、律師提供相關法律支持；相關人員熟悉流程并履行相應職責；職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施；有持續(xù)改進有成效記錄。建立健全投訴檔案，書面、音像檔案資料；定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關管理部門和科室。建立患者及員工投訴渠道，提高患者和員工對醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的滿意率。將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結合；醫(yī)院每年不定期對全員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，提高全員醫(yī)護人員的質量及安全意識，促進醫(yī)療質第八節(jié)、就診環(huán)境管理在門診大廳設立一站式服務中心，為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。門診建立了《門診導醫(yī)、導診人員工作職責》文件來規(guī)范工作。醫(yī)院在門診一樓大廳設立咨詢服務臺，由院長代表常年工作，有導醫(yī)負責分診和答復患者咨詢任務，導診主動引領，熱情服務。在醫(yī)院各交通要道設立醫(yī)院樓棟指引標示標牌。大廳一站式服務中心設有殘疾人輔助用輪椅設備，竭誠為患者提供各種便民措施：設立飲水處、提供一次性紙杯、針線、健康宣傳單、“綠色通道牌”（優(yōu)先排隊，方便危重病人繳費和取藥）。醫(yī)院衛(wèi)生設施齊全，各衛(wèi)生間有專供殘疾人使用的衛(wèi)生設施。有專職保潔人員定期清洗衛(wèi)生間，保證醫(yī)院建筑和衛(wèi)生間清潔、衛(wèi)生。在對地面進行清潔時，放臵防滑警示牌。醫(yī)院建立規(guī)范停車場和停車位，方便就診患者停車。救護車通道完整暢通。有專職電梯員負責手術專梯運行。醫(yī)院工作人員佩戴工作牌，臨床及醫(yī)技人員穿白大褂，方便患者識別。客服部對上述內容定期進行檢查與分析，以便提高改進。第三章、患者安全第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份在診療活動中，醫(yī)院嚴格執(zhí)行“查對制度”，護理部制訂醫(yī)囑查對制度，服藥、注射、輸液查對制度和輸血查對制度等。有標 量及安全持續(xù)改進。本采集，給藥，輸血或血制品等制度。核對患者身份時使用住院號，姓名，床號，年齡等多種患者身份識別方式，相關人員熟悉上述各項制度。各科室嚴格執(zhí)行查對制度，醫(yī)務科和護理部定期對上述工作進行督導，檢查，定期總結并要求相關科室進行改進。重點科室有完善的患者識別措施，有健全的轉科交接登記制度。醫(yī)院各科室有轉科交接登記，醫(yī)務科和護理部對上述工作進行督導，檢查，總結，提出問題并督促各臨床科室落實改進措施并反饋。主要問題：進一步加強和完善對轉科病人交接流程和制度的落實，尤其是轉科病人身份識別的管理。第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟藥師對醫(yī)生開具的處方執(zhí)行查對制度，有《藥物處方點評制度》來防范處方書寫不規(guī)范及錯誤。在發(fā)藥時進行藥物清單的詳細核對，避免出現(xiàn)差錯。建立醫(yī)囑查對制度及服藥、注射、輸液查對制度，避免用藥錯誤。護理人員對新醫(yī)囑、更改醫(yī)囑每天查對。由1人口誦醫(yī)囑內容，12人核對，并有記錄，核對者簽名。所有醫(yī)囑每周大查對二次。執(zhí)行醫(yī)囑應嚴格“三查七對”，查對無誤方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題及時補救。醫(yī)院有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需口誦醫(yī)囑2次，并保留安瓿至搶救結束，做好記錄。搶救結束6小時內督促醫(yī)生據實補齊醫(yī)囑并簽字。醫(yī)院在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記，有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程，有危急值報告制度和流程，各科室有記錄。對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施主要問題：需要完善信息系統(tǒng)自動識別、提示危急值等功能，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。第三節(jié)、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤建立《手術安全核查表》，將手術安全核查制度各項內容細化，落實未執(zhí)行到位的制度。根據手術安全核查制度的內容建立了手術病人信息及手術部位確認制度、手術病人核對制度，并將上述制度落實到臨床工作中。根據手術安全核查制度的內容，定期對制度的執(zhí)行情況進行督導和質控檢查主要問題：手術風險評估制度落實有待進一步加強。第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求加強手衛(wèi)生管理，定期培訓、考核。手衛(wèi)生設施完善，每季度統(tǒng)計各科室手消毒劑消耗量，包括每床日使用量，修訂了醫(yī)院感染管理標準，明確普通科室、ICU的使用量分別達到3ml/床日及6ml/床日的要求。主要問題：手衛(wèi)生依從性尚未達到80% 第五節(jié)、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全為保證藥物使用安全，醫(yī)院建立了相關制度及操作規(guī)程。有《麻醉藥品管理制度》規(guī)范麻醉類藥品合理安全使用。特別強調注射藥、口服藥、外用藥分開存放，標志醒目，符合率達到100%；高危藥品應專柜存放，并上鎖。藥劑師對醫(yī)生開具的處方實行查對制度，發(fā)現(xiàn)不合理的藥物配臵立即予以反饋。有《藥物處方點評制度》來防范處方書寫不規(guī)范及錯誤。在發(fā)藥時進行藥物清單的詳細核對，避免出現(xiàn)差錯。改進藥劑科工作流程，敦促各科室改進藥物使用規(guī)范，減少藥物不良事件的發(fā)生，并強化職工培訓。護理部建立定期清點、檢查、登記制度，記錄時間、班次、數(shù)量及清點人。使用高危藥品專用盒，一般藥品實行定量存放，憑醫(yī)囑補充，及時清理過期、變質藥品。護理部將藥品清點落實情況納入到護理管理中，每月檢查一次，對有庫存不足、過期藥品等，與科室的護理質量分掛鉤。減少藥物不良事件的發(fā)生。主要問題：尚未建立醫(yī)院藥品質量監(jiān)測網絡(平臺)、藥品不良事件報告網絡信息平臺。第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度醫(yī)院制定了完善的危急值管理制度。各臨床科室有危急值登記本，科室人員了解危急值報告流程。醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后由工作人員電話聯(lián)系臨床科室醫(yī)護人員，報告危急值，接獲危急值報告的醫(yī)護人員完整準確的記錄相關信息，并進行登記，及時向主管醫(yī)師報告。主管醫(yī)師在接獲報告之后采取相應處臵措施后在病程記錄中詳細記錄；醫(yī)院將危急值報告制度的執(zhí)行情況納入科室醫(yī)療質量考核指標，定期對醫(yī)技科室及臨床科室危急值報告制度的執(zhí)行情況進行督查，有效的促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。第七節(jié)、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生護理部制定了《護理不良事件及安全隱患報告制度》以及《患者意外傷害預防及報告制度》、《預防病人墜床跌倒的管理制度》等系列制度，護理部規(guī)定對有跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺等高?；颊?，需采用相應的風險評估表進行評估，并主動向護理部報告跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺等危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生，一旦發(fā)生護理不良事件或安全隱患，要求口頭或書面24小時內呈報至護理部，并做好相關登記工作。護理安全委員會每季度對護理不良事件及安全隱患進行討論和分析，制訂改進措施，并反饋給科室。護理部制訂有患者跌倒，墜床等意外事件報告制度，處臵預案與工作流程?；颊叩梗瑝嫶驳纫馔馐录蟾?，處臵流程知曉率超過95%。護理部定期對患者跌倒，墜床等護理不良事件進行討論和分析，制訂改進措施，并反饋給科室 第八節(jié)、防范與減少患者壓瘡發(fā)生醫(yī)院護理部制定有壓瘡風險評估與報告制度以及工作流程。有壓瘡診療與護理規(guī)范。責任護士采用病人需求評估表評估患者的需求，并給予針對性的護理。采用跌倒風險評估表、壓瘡風險評估表等，評估患者的風險并給予上報，采取防范措施。護理部規(guī)定對有壓瘡患者，需采用相應的風險評估表進行評估，并主動向護理部報告。醫(yī)院有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施，要求全院護理人員掌握壓瘡診療操作規(guī)范，護理部將其納入護理質量考評體系，護理部每季度對壓瘡等護理不良事件及安全隱患進行討論和分析，制訂改進措施，并反饋給科室。護理無非預期壓瘡事件發(fā)生。第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室有兼職報告人，由科主任直接負責，負責收集、報告及處理醫(yī)療不良事件。建立有完善的醫(yī)療安全事件報告制度及流程，并持續(xù)改進。鼓勵而非處懲罰性要求員工積極上報各種不良事件，并進行收集整理，分析。對于各種醫(yī)療安全不良事件，定期進行分析、處理、反饋。做到醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的持續(xù)改進。發(fā)現(xiàn)臨床出現(xiàn)ADR，相關監(jiān)測人員應及時了解情況，分析ADR發(fā)生的原因、進行因果關系評估。對臨床出現(xiàn)的ADR提出處理意見。對于臨床出現(xiàn)的嚴重ADR和群體性藥品不良事件，應及時向藥學部報告。監(jiān)測人員對ADR應及時填報《醫(yī)療機構藥品不良反應/不良事件報告表》。主要問題：護理不良事件不能網上上報，利用信息資源加強管理，第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全建立各項操作告知制度，通過各種方式鼓勵、告知患者參與醫(yī)療安全，包括用藥、有創(chuàng)檢查等診療活動。每年進行各種不同形式的宣傳，為患者及其家屬提供相關健康知識教育，協(xié)助患者做出正確的理解與選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如在診療操作時，要求病人或家屬陳述病人姓名等進行身份識別；手術前進行手術部位的確定等等。主要問題：醫(yī)務科對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管有待進一步加強。第四章、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 第一節(jié)、質量與安全管理組織質量一直是醫(yī)院發(fā)展的重中之重，始終倡導“以病人為中心，持續(xù)質量改進”的服務理念，制定醫(yī)院全年總體規(guī)劃和目標。醫(yī)院質量管理與安全管理委員會統(tǒng)一領導和協(xié)調全院各相關委員會工作，醫(yī)務科、門診部辦公室、護理部、院感辦等職能部門負責日常醫(yī)療質量與安全監(jiān)督管理，定期進行醫(yī)療質量督查活動，發(fā)現(xiàn)問題并及時整改，考核結果納入每月科室績效考核中。醫(yī)院實行科主任負責制，各科有質量控制登記本，明確科室質量管理小組每月必須完成的工作內容。第二節(jié)、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進醫(yī)院制定了《縣醫(yī)院醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案》每月根據方案對全院所有臨床醫(yī)技科室進行監(jiān)督檢查，結果納入科室績效考核。醫(yī)院建立了完善的醫(yī)療管理制度，編制了《圍場縣醫(yī)院醫(yī)療管理制度及醫(yī)務人員崗位職責匯編》、《圍場縣醫(yī)院病歷書寫質量要求及相關規(guī)章制度匯編》 特別是核心醫(yī)療制度的落實情況作為重點內容，嚴格規(guī)范臨床醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)行為，合理檢查、合理用藥。醫(yī)院將醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)范等培訓納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和臨床技能培訓及考核中。醫(yī)院不定期舉辦各種醫(yī)