【正文】 職能部門對相關(guān)制度有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。（6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。（2）儀器設(shè)備的運行、維修檔案。4人員職業(yè)安全防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無職業(yè)損害事件發(fā)生。4抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。（3）術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為防止誤聽或誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報告的方式。有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。3保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的抽查達(dá)到規(guī)定要求；（≥90% B級）（95% A級）3建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會診制度（可選）：（1）參與衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位建立院際理切片會診的書面文件/協(xié)議說明書，雙方權(quán)利與責(zé)任明確。（2）細(xì)胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。（2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性問題，則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)師。2原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。（5）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或國際通用的規(guī)范術(shù)語。2對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定：（1）病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號。2對蠟塊、切片、取材工作記錄單三項核對的規(guī)定與程序。（6）組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。（2）核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。（3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在標(biāo)本上標(biāo)注。（5）空腔標(biāo)本和大的實質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。（1）標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員簽字。完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。（2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。（5）疑難病例，應(yīng)有上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)范，有復(fù)查制度，科內(nèi)會診制度：（1）病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。出具病理診斷報告的醫(yī)師資格：（1）具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；（2）具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（3）經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1~3年。（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺。（本院床位約500*=）；（技術(shù)人員和輔助人員）：醫(yī)師=1:1病理科用房面積滿足工作需要（面積m2）；環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。有效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理辦法及評估臨床影響。1病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。1有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。有復(fù)查制度記錄本：定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≥90%。授權(quán)：（1）對細(xì)胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)有授權(quán)，落實到人。（8）新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。（4）醫(yī)療廢物管理制度。4不能提供的部分病例學(xué)診斷項目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序：4臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。3淋巴結(jié)優(yōu)化制片、染色流程。3有口頭接受申請標(biāo)本制度流程。2實驗室內(nèi)指控規(guī)則。2保障質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范、和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。1病理診斷復(fù)查制度。1劇毒化學(xué)品登記和管理規(guī)范。具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作冰凍切片質(zhì)量與時限相關(guān)規(guī)定。病理科各級人員崗位職責(zé)。（B）根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。職能科室監(jiān)管記錄32號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（）對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。31號文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：① 寶雞市第三人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。培訓(xùn)、簽名、課件30號文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全② 保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。文件夾2：傳染病管理① 染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶雞市第三人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。（B）支撐材料A 有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。26號文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：① 寶雞市第三人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項目開展安全保障方案》、《新技術(shù)新項目損害處置預(yù)案》。25號文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒 文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理① 寶雞市第三人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報告監(jiān)察制度》。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派，進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。②對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修生進(jìn)修的人員名單進(jìn)行登記。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。培訓(xùn)、簽名、課件18號文件盒：本科室工作量報表科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表（2014年起科室報表）。三基培訓(xùn)考核制度科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等全院性考核季度一次15號文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。（A）文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。： 支撐材料C有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改?？剖颐吭聵I(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計指標(biāo)記錄：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件（3）不良事件上報管理小組成員及分工表（4）不良事件上報登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件10號文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動記錄盒質(zhì)控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(1)第一診斷為腹股溝疝。指定部門負(fù)責(zé)上述工作。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗教訓(xùn)的記錄。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書。（一）必備材料.科室行政管理工作 .科室質(zhì)量管理工作 .科室業(yè)務(wù)管理工作 .科室技術(shù)管理工作 .科教管理工作 科室行政管理工作科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學(xué)科帶頭人，繼承人）科室組織結(jié)構(gòu)表?？瓢l(fā)展規(guī)劃、工作計劃、總結(jié)科主任例會、行政例會及其他會議記錄綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項整改責(zé)任書各級各類人員崗位職責(zé)科室排班表科內(nèi)各項管理制度科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動記錄醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進(jìn)實施方案業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄三基培訓(xùn)考核記錄科室病歷一級質(zhì)控記錄不良事件登記、分析記錄院感活動記錄合理用藥評價科室活動記錄科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式科室常見危重疾病搶救流程1科室危急值報告登記 業(yè)務(wù)管理工作交接班記錄死亡病例、危重病例討論記錄疑難、危重病例討論記錄手術(shù)分級管理登記術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度非計劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度科室人員一類技術(shù)考核、手術(shù)授權(quán)審批記錄新技術(shù)申報及準(zhǔn)入管理備案、運行情況科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)案，（含病情評估、風(fēng)險評估）科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結(jié)臨床路徑實施病種、路徑表及工作記錄圍手術(shù)期3個常見病種中醫(yī)干預(yù)方案（含5要素）開展中醫(yī)特色診療項目及操作規(guī)范 科教管理工作科研項目申請、立項課題一覽表科研項目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表進(jìn)修培訓(xùn)計劃、外出進(jìn)修一覽表繼續(xù)教育學(xué)分登記表實習(xí)生帶教計劃及出科考核進(jìn)修人員帶教計劃及出科考核（二）病歷歸檔病歷合理使用抗生素病歷Ⅰ類切口手術(shù)抗生素治療性使用者（送檢率、使用合理）非計劃再次手術(shù)病歷死亡病歷重大手術(shù)病歷優(yōu)勢病種病歷臨床路徑病歷運行病歷無明顯缺陷、無缺項抗生素使用合理三級查房病情評估術(shù)前討論知情同意診療方案應(yīng)用 關(guān)注點之一：時首次病程錄間三級醫(yī)師查房 要術(shù)前求術(shù)后出院最后一次病程記錄 關(guān)注點之二：各種病程記錄是否吻合 三級查房中上級醫(yī)師的指導(dǎo)內(nèi)容 辯證分析、治法處方講解、用藥講解 抗菌藥物合理應(yīng)用（特別是圍術(shù)期）診療方案應(yīng)用是否與本科室制定的一致 調(diào)整治療用藥說明及陽性檢查分析 關(guān)注點之三：危重病例討論，死亡病歷討論等 有無中醫(yī)內(nèi)容及上級醫(yī)師分析指導(dǎo) 主持人：主任或副主任指導(dǎo)性意見 關(guān)注點之四：知情告知：各類同意書，病情談話記錄 出院小結(jié)：詳細(xì)記錄診療經(jīng)過 出院醫(yī)囑 評審打分規(guī)則：核心指標(biāo)一票否決四級評分：3分： 2分： 1分： 0分：第四篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南寶雞市第三人民醫(yī)院二甲復(fù)審臨床科室應(yīng)準(zhǔn)備的材料1號文件盒：科室概況② 室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。存檔各次POCT檢驗項目的比對記錄（檢驗科反饋）。文件夾2：政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時間、地點、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。③差錯事故登記本要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點、對象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。（C)支撐材料B 職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進(jìn)措施。24號文件盒：梯隊建設(shè)計劃及繼續(xù)教育等科室梯隊建設(shè)計劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會議的登記）及個人進(jìn)修、參會總結(jié)。本科實習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時給予考評。①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。培訓(xùn)、簽名、課件16號文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：全院通用性的急救流程醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規(guī)范①現(xiàn)用（具體名稱及出版社）診療指南；②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本?？瞥Ｒ娂膊〉脑\療規(guī)范。14號文件盒：三基培訓(xùn)與考核三基培訓(xùn)及考核記錄（每半年至少一次）。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。（A)二、《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。文件夾3:一、科室每月1次質(zhì)控會議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護(hù)理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對的持續(xù)改進(jìn)。抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于7個病種的臨床路徑管理。(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。（A）至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于5個病種的臨床路徑管理。將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的