【正文】 【 A】符合“ B”，并 有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進措施有效。 【 C】 、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。 。 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子 42 病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。 ，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介信等資料。 【 C】 ，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。 【 A】符合“ B”，并 能部門履行監(jiān)管職責，對臨床科室與醫(yī)師、對住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。 【 B】符合“ C”，并 “住院病歷首頁”各項信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。 【 C】 “住院病歷首頁”各項信息的定義符合《衛(wèi)生 部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》要求。 （ 2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。 、準確。 。 。 ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3，對出院病案進行分 類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 ，反饋至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。 【 C】 ，由具備主治醫(yī)師以上 資格且有 5 年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。 。 有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文 件，發(fā)至每一位醫(yī)師。 。 。 ，去向明確，保持病案的可獲得性。 ，住院病歷在 7 個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥ 90%。 （ 2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。 【 A】符合“ B”，并 用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進有成 效。 【 C】 35 、完整、準確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。 、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或 檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。 【 C】 首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。 、連續(xù)性。 【 C】 ，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。 ，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。還應(yīng)當包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細信息。 。 ，對改進措施進行追蹤與成效評價。 【 B】符合“ C”，并 。并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育。 【 B】符合“ C”，并 高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求。 【 C】 置 病案科 /室。 。 。 ，提出整改建議。 由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責質(zhì)量與安全管理工作。 務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。 【 A】符合“ B”，并 有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 【 C】 ，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。 【 B】符合“ C”，并 。 【 C】 。 ，授予抗菌藥物調(diào)劑資 格落實到每名藥師。 。 送檢率不低于 80%。 ，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。 【 A】符合“ B” ,并 （ 4 項達標 4 項）。 24 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 50%： （ 1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2小時 （剖宮 產(chǎn)手術(shù)除外）。 （ 2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%。 【 A】符合“ B” ,并 、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理（達標 5/5 項）。 （ 2）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過 5 個品 規(guī)，注射劑型不超過 8 個品規(guī)。 3..抗菌藥物品種原則上不超過 35 種。 。 ，并嚴格執(zhí)行。 （ 3）臨床藥師在抗 菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護士好評。 （ 2）對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)。 【 C】 。 。 （ 3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標。 醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。 【 C】 《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。 或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核。 【 B】符合“ C”，并 。 藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機 制與措施。 。 【 A】符合“ B”， 并 有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。 （轉(zhuǎn)）錄須經(jīng) 核對，確保準確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。 ≥ 95%。 “醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。 醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。 《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。納入醫(yī)院質(zhì) 15 量考核目標，實行獎懲管理。 使用情況專項點評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。 【 B】符合“ C”，并 落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。 【 C】 。 【 B】符合“ C”，并 ，無漏報與不報，尤其是死亡病例。 【 B】符合“ C”，并 信息準確、可追溯，相關(guān)措施落實到位。 【 A】符合“ B”，并 院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進路徑標準。 “臨床路徑與 單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi) 生經(jīng)濟學(xué)分析評估。 醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。 “臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、 30 日內(nèi)再住院率、 再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。 ，有改進的具體措施。 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺， 定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。 9 實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核， 包括患者的知情同意。 （ 8） 第 一 診 斷 為 腰 椎 間 盤 突 出 癥 （ ICD10： ↑*/↑ */） 行椎間盤切除術(shù)（ ICD9CM3： ）。 （ 4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ ICD10： ） 行膽總管切開取石術(shù) +T 管引流術(shù)。 【 C】 《外科 10 個病種縣醫(yī) 院版臨床路徑》要求，作為參照路徑， 各醫(yī)院結(jié)合實際情況進