【正文】 行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于 5 個病種的臨床 路徑管理。 【 B】符合“ C”，并 7 明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。 【 C】 實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。 【 A】符合“ B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處 臵 及時、有效。（★） 【 C】 “危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn) “危急值”。 【 B】符合“ C”，并 根據(jù)臨 床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 【 B】符合“ C”，并 ，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查 4 由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。 ，已標(biāo)記手術(shù)部位。 有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 【 B】符合“ C”，并 。 2 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 【 B】符合“ C”，并 有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí) 行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。 【 C】 《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。 【 A】符合“ B”，并 、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 ，執(zhí)行率≥ 95%。 【 C】 。 【 B】符合“ C”，并 涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥ 95%。（★） 【 C】 。 （ 3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 ≥ 95%。 【 C】 5 。 【 A】符合“ B”，并 職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。 、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。 《外科 10 個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。 【 A】符合“ B”，并 有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施的。 （ 1）第一診斷為腹股溝疝（ ICD10： ,） 行擇期手術(shù)治療（ ICD9CM3： ）。 （ 5）第一診斷為良性前列腺增生（ ICD10： N40） 行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（ TURP）術(shù)（ ICD9CM3： ）。 （ 9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ ICD10： ） 行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。 【 B】符合“ C”，并 按照衛(wèi)生部《外科 10 個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī) 院結(jié)合實際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于 7 個病種的臨床路徑 管理。 【 C】 臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺。 ，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院 30 天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。 【 B】符合“ C”，并 每季度 對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、 12 可靠、及時。 【 A】符合“ B”，并 每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評價記錄單。 。 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。 【 A】符合“ B”，并 ，符合相關(guān)規(guī)定。 開展處方點評，建立藥物使用評價體系。 、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I 類切口手術(shù)和介入治療病例。 【 A】符合“ B”，并 有案例證實，根據(jù)點評結(jié)果，落實整改措施，提高合理用藥。 【 B】符合“ C”，并 ，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均知曉。 【 C】 《處方管理辦法》，制定本院處方管理實施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。 、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱 、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 【 A】符合“ B”，并 職能部門定期對處方書寫、調(diào)劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，有改進(jìn)措施成效的評價記錄。 ，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名 17 稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。 【 B】符合“ C”，并 住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析。 【 C】 ，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方 /用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。 。 ，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。 【 A】符合“ B”，并 有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。 2.《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。 ： （ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。 【 A】符合“ B” ,并 菌耐藥監(jiān)測的信息。 臵 臨床微生物室，配備資質(zhì)的微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員。 （ 3）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。 22 嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。 【 B】符合“ C” ,并 。 建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。 4..同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過 2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。 （ 3）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3 個品規(guī)。 ，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過 5 例次。 （ 3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%。 （ 2） I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過 24 小時。 ，抗菌藥物臨床實際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能 夠 保持一致。 檢驗樣本送檢率不低于 40%。 【 A】符合“ B” ,并 隨機(jī)抽查住院病歷與實驗室記錄結(jié) 果，證實是根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合