【導(dǎo)讀】為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。情況定期檢查分析，及時反饋，改進。組率、入組后完成率符合要求。染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。，已標(biāo)記手術(shù)部位。涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。行開顱血腫清除術(shù)。

　　

【正文】 C】 35 、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。 。 【 B】符合“ C”，并 、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。 ，促進提高病程記錄質(zhì)量。 【 A】符合“ B”，并 用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進有成 效。 保持病案的可獲得性。 【 C】 。 （ 1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。 （ 2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。 3 年病案存放的發(fā)展空間。 。 。 ，住院病歷在 7 個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥ 90%。 【 B】符合“ C”，并 ，住院病歷在 3 個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥ 90%。 36 進行追 蹤、分析、改進管理，保障回歸率。 【 A】符合“ B”，并 ，住院病歷在 2 個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥ 95%，在7 個工作日內(nèi)回歸病案科 100%。 ，去向明確，保持病案的可獲得性。 加強安全管理，保護病案及信息的安全性。 醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。 【 C】 ，有應(yīng)急預(yù)案 、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度 。 。 、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。 臵 相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。 【 B】符合“ C”，并 臵 流程。 。 ，對存在問題和缺陷及時改進。 【 A】符合“ B”，并 職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患， 37 保障安全。 有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。 有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文 件，發(fā)至每一位醫(yī)師。 【 C】 《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。 “三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。 。 。 【 B】符合“ C”，并 有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。 【 A】符合“ B”，并 新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥ 95%，病歷書寫考核合格率≥ 95%。 有病歷質(zhì)量控制與評價組織。 【 C】 ，由具備主治醫(yī)師以上 資格且有 5 年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。 ，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。 ，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。 38 ，作為科室考核內(nèi)容。 ，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。 【 B】符合“ C”，并 ，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。 、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。 【 A】符合“ B”，并 院科 落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥ 70%，病歷甲級率≥ 90%，無丙級病歷。 ICD10與手術(shù)操作分類ICD9CM3，對出院病案進行分 類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD10 與手術(shù)操作分類 ICD9CM3，對出院病案進行分類編碼。（★） 【 C】 ，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 質(zhì)與技能要求。 。 【 B】符合“ C”，并 39 ，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。 （室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。 A】符合“ B”，并 。 。 。 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 【 C】 。 、準(zhǔn)確。 頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供 2 年以上完整信息。 【 B】符合“ C”，并 、功能完善。 （ 1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。 （ 2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。 3 年內(nèi)的完整病歷首頁信息。 【 A】符合“ B”，并 40 能提供 5 年完整病案首頁信息。 有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。 【 C】 “住院病歷首頁”各項信息的定義符合《衛(wèi)生 部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》要求。 ，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。 ，做到錄入正確、可靠。 4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥ 90%。 【 B】符合“ C”，并 “住院病歷首頁”各項信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。 、對住院處均納入考核。 ，記錄其存在問題與缺陷。 4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥ 95%。 【 A】符合“ B”，并 能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對臨床科室與醫(yī)師、對住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。 2.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥ 98%。 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。 41 有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)。 【 C】 ，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。 ，患者及其委托代理人，公安機關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)，醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。 、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。 。 ，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介信等資料。 【 B】符合“ C”，并 病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)。 【 A】符合“ B”，并 職能部門對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病 案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。 推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。 醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子 42 病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。 （可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi) 生行政部門指定的電子病歷試點單位為必選） 【 C】 。 ，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機制。 、有信息需求分析文件。 。 【 B】符合“ C”，并 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求。 【 A】符合“ B”，并 有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（ CIS），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽 名 均 以 紙 版 記 錄 為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。 【 C】 、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。 “模版拷貝復(fù)制病歷記錄 ”有明確的規(guī)定。 43 、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，存檔。 【 B】符合“ C”，并 計算機打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，按照病歷管理要求進行質(zhì)量控制。 【 A】符合“ B”，并 有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進措施有效。