【正文】 或骨折復(fù)位固定術(shù)。 （ 10）第一診斷為高血壓腦出血（ ICD10： ） 行開顱血腫清除術(shù)（ ICD9CM3： ）。 。 9 實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核， 包括患者的知情同意。 【 B】符合“ C”，并 按照衛(wèi)生部《外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī) 院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于 7 個(gè)病種的臨床路徑 管理。 【 A】符合“ B”，并 單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。 ，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)， 定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。 【 C】 臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺(tái)。 【 B】符合“ C”，并 職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時(shí)，記 10 錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施。 【 A】符合“ B”，并 。 ，有改進(jìn)的具體措施。 ，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院 30 天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè) 范圍。 【 C】 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程 序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。 “臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、 30 日內(nèi)再住院率、 再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。 【 B】符合“ C”，并 每季度 對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。 11 【 A】符合“ B”，并 對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于 80%，入組完成率不低于 70%。 醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 【 C】 。 “臨床路徑與 單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi) 生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。 【 B】符合“ C”，并 每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。 【 A】符合“ B”，并 院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、 12 可靠、及時(shí)。 有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。（可選，縣醫(yī)院必選） 【 C】 有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。 【 B】符合“ C”，并 信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。 【 A】符合“ B”，并 每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評(píng)價(jià)記錄單。 專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì) 量信息。（可選，縣醫(yī)院 必選） 【 C】 專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。 【 B】符合“ C”，并 ，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。 。 【 A】符合“ B”，并 抽查評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)，無(wú)“選報(bào)”現(xiàn)象 。 13 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。 【 C】 。 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。 ，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。 ，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使 用。 【 B】符合“ C”，并 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。 【 A】符合“ B”，并 ，符合相關(guān)規(guī)定。 藥物管理。 14 執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。 開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。 【 C】 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。 100 張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥ 20 張）和 30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。 使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑。 、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I 類切口手術(shù)和介入治療病例。 【 B】符合“ C”，并 ，并有記錄可查。 ，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì) 15 量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。 【 A】符合“ B”，并 有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。 臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。 【 C】 、藥品說(shuō)明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。 《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。 【 B】符合“ C”，并 ，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均知曉。 ，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。 【 A】符合“ B”，并 改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有 持續(xù)改進(jìn)的成效。 醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。 【 C】 《處方管理辦法》，制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。 16 ，分別在醫(yī)療管理、藥劑科門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 “醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。 、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱 、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。 【 B】符合“ C”，并 ≤ 1%。 ≥ 95%。 【 A】符合“ B”，并 職能部門定期對(duì)處方書寫、調(diào)劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，有改進(jìn)措施成效的評(píng)價(jià)記錄。 護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。 【 C】 。 （轉(zhuǎn)）錄須經(jīng) 核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。 ，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名 17 稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，并簽字確認(rèn)。 。 。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。 【 B】符合“ C”，并 。 ，并說(shuō)明用法。 【 A】符合“ B”， 并 有給藥差錯(cuò)分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的