【正文】 1 、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。 【 C】 《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。 ，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。 、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。 【 B】符合“ C”，并 有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí) 行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。 【 A】符合“ B”，并 、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。 、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。 、單病種管理。 2 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 【 C】 。 、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 【 B】符合“ C”，并 。 ，執(zhí)行率≥ 95%。 【 A】符合“ B”，并 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。 有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 【 C】 。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo) 記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 3 、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。 ，已標(biāo)記手術(shù)部位。 【 B】符合“ C”，并 涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥ 95%。 【 A】符合“ B”，并 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★） 【 C】 。 “三步安全核查”，并正確記錄： （ 1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （ 2）第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查 4 由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （ 3）第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 。 。 【 B】符合“ C”，并 ，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門(mén)的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 ≥ 95%。 【 A】符合“ B”，并 職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 六、臨床“危急值”報(bào)告制度 “危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 【 C】 5 。 （含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。 。 【 B】符合“ C”，并 根據(jù)臨 床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。 【 A】符合“ B”，并 職能部門(mén)定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。 建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★） 【 C】 “危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn) “危急值”。 、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 、處 臵 并記錄。 【 B】符合“ C”，并 6 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。 【 A】符合“ B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處 臵 及時(shí)、有效。 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。 4． 4． 1 按照《外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，做為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有開(kāi)展工作所必要的組織體系與 明確的職責(zé)，簡(jiǎn)歷部門(mén)協(xié)調(diào)工作機(jī) 制。 按照《外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。 【 C】 實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。 《外科 10 個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。 、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。 。 【 B】符合“ C”，并 7 明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。 【 A】符合“ B”，并 有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。 達(dá)到 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。 遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。 【 C】 《外科 10 個(gè)病種縣醫(yī) 院版臨床路徑》要求，作為參照路徑， 各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于 5 個(gè)病種的臨床 路徑管理。 （ 1）第一診斷為腹股溝疝（ ICD10： ,） 行擇期手術(shù)治療（ ICD9CM3： ）。 （ 2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ ICD10： 8 ） 行闌尾切除術(shù)。 （ 3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ ICD10： I83） 行手術(shù)治療（ ICD9CM3： ）。 （ 4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ ICD10： ） 行膽總管切開(kāi)取石術(shù) +T 管引流術(shù)。 （ 5）第一診斷為良性前列腺增生（ ICD10： N40） 行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（ TURP）術(shù)（ ICD9CM3： ）。 （ 6）第一診斷為腎結(jié)石（ ICD10： ,） 行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（ PCNL）（ ICD9CM3： ）。 （ 7）第一診斷為股骨干骨折（ ICD10： ） 62 行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ ICD9CM3： ）。 （ 8） 第 一 診 斷 為 腰 椎 間 盤(pán) 突 出 癥 （ ICD10： ↑*/↑ */） 行椎間盤(pán)切除術(shù)（ ICD9CM3： ）。 （ 9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ ICD10： ） 行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)