【正文】 醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會目 錄第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策………………………………………………第二章 等級醫(yī)院評審方法………………………………………………………第三章 員工如何應(yīng)對檢查…………………………………………………..….第四章 醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)記憶的內(nèi)容…………………………………………. 第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策一、等級醫(yī)院評審的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評價(jià)并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配置，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。二、等級醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)及成員 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審委員會是評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級的專門機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實(shí)行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評議制。三、等級醫(yī)院評審的目的和意義（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。第二章 等級醫(yī)院評審方法（追蹤法）一、 看框架、要通讀、悟理念、抓重點(diǎn)、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。二、重點(diǎn)是質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)。三、關(guān)注點(diǎn)：(1)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平；（2）強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；（3）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用；（4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。四、 方法：追蹤檢查法、逐項(xiàng)檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。五、 追蹤檢查法的操作：（1）追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)；（2）員工參與為主；（3）以開放式的問題發(fā)問；（4）了解制度、流程與實(shí)際操作過程；（5）確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度。六、 系統(tǒng)追蹤（1）評估組織系統(tǒng)、而非單一部門；（2）評估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作；（3）深入一線工作人員，了解每一個(gè)一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。七、 追蹤過程（1）住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者；（2）選擇一位患者，透過病歷，形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織系統(tǒng)問題，在追蹤過程中，會隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。八、追蹤評價(jià)方法學(xué)（1）是對患者在整個(gè)醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。（2）追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過程。如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測等。九、重點(diǎn)實(shí)地部門訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心。十、追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義（1）患者：改善病人安全、改善病人照護(hù)質(zhì)量、改善就醫(yī)流程（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工：凝聚團(tuán)隊(duì)共識與默契、改善團(tuán)隊(duì)溝通與運(yùn)作模式（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：降低風(fēng)險(xiǎn)、持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度、聯(lián)動維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)。第三章 員工如何應(yīng)對檢查一、如何應(yīng)對檢查者的提問：、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會因此而利用線索詢問更多問題。，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)等方式來幫忙回答問題。：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。二、如何應(yīng)對評審專家的文件審查：，510秒要提供。、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)表示謝意。三、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求（必須掌握項(xiàng)目）。（含行政總值班、醫(yī)療總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上班。、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。第四章、 醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)記憶的內(nèi)容核心制度；主動上報(bào)不良事件程序；危急值的報(bào)告與處置；特殊病例的管理規(guī)定（非計(jì)劃再手術(shù)、住院超過30天）等關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的規(guī)章制度與流程。一、患者安全目標(biāo)的內(nèi)容： 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。 最大限度減少診療操作錯(cuò)誤。 努力提高檢查，用藥的安全性。 嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害。 鼓勵(lì)主動報(bào)告醫(yī)院隱患與不良事件。 加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，完善災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案。 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部門及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 建立臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度。 1防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 1防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 1鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。二、嚴(yán)格查對制度，提高患者身份識別的準(zhǔn)確性的措施： 進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動的查對制度，在抽血、給藥或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據(jù)。推廣請病人說出自己名字，再確認(rèn)病人姓名的方法。 在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責(zé)任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。 完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。 建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示制度。對手術(shù)、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項(xiàng)診療操作前確認(rèn)病人的一種手段。三、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程熟練掌握本專業(yè)各種疾病診療常規(guī)及操作規(guī)程。對患者進(jìn)行充分評估，制定符合診療規(guī)范要求的診療計(jì)劃。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度。認(rèn)真執(zhí)行重大疑難手術(shù)、危重病人上報(bào)制度。建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入、分級管理制度，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)和違法執(zhí)業(yè)。開展高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)診療操作必須上報(bào)審批。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理。圍手術(shù)期管理措施到位。麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，輸血合理，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。四、如何提高患者用藥的安全性？ 病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補(bǔ)充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。 毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實(shí)，符合法規(guī)要求與行政規(guī)章規(guī)定，嚴(yán)格管理和登記。 病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴(yán)格各自分類分開放置。 存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。 病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標(biāo)志醒目。 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都有嚴(yán)格核對程序并認(rèn)真遵循。 在開具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識醒目。 進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。 病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。 藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。五、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施： （一）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔(dān)憂多，信任少，敏感和有爭議的問題，以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行有效溝通。 （二）住院醫(yī)師接診病人后認(rèn)真向病人介紹自己，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方法，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等告知病人，并記入病程記錄。 （三）各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對措施，將內(nèi)容計(jì)入病程記錄、并簽字。 （四）認(rèn)真落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字制度