【正文】 重要內(nèi)容。5號文件盒：死亡討論記錄盒凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。3號文件盒：交接班記錄本交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊醫(yī)師）簽字。必須包括2013年和2014年。1本規(guī)定由二甲辦公室解釋和補(bǔ)充，各科室在文檔管理過程中如有疑問或發(fā)現(xiàn)問題時，請及時與二甲辦公室聯(lián)系，以便于在創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的過程中持續(xù)改進(jìn)我們的工作。成文時間及印章：成文時間用漢字將年、月、日標(biāo)全，“零”寫成“0”。文中層次第一層為“一、”，第二層為“（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。如果同一記錄出現(xiàn)多頁時，必須插入頁碼，頁碼格式為“頁碼”，居中。B、從現(xiàn)在開始病案必須嚴(yán)格要求過關(guān)。（）醫(yī)務(wù)處對檢驗(yàn)報告單監(jiān)督檢查、反饋、落實(shí)整改情況。（）職能部門對開展新項(xiàng)目監(jiān)管及記錄。（A級）。3儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%。室間質(zhì)量評價及能力驗(yàn)證活動應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。3室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定實(shí)驗(yàn)中的錯誤檢驗(yàn)結(jié)果；病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄；對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)監(jiān)測時，須同時進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。2對標(biāo)本全程跟蹤、檢驗(yàn)結(jié)果回報時間（TAT）明確可查。2定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對共性問題，進(jìn)行培訓(xùn)。（可以定期寫在科內(nèi)質(zhì)量與安全 小組記錄本上）2檢驗(yàn)報告單格式規(guī)范，統(tǒng)一：有書寫制度；報告單提供中文或中英文對照的監(jiān)測項(xiàng)目名稱；檢驗(yàn)報告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗(yàn)報告單包含充分的患者信息、標(biāo)本類型。保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。（A級）。（檢驗(yàn)科）1選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。（B級）設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。（4）如果開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素是患者和工作人員的安全性。（A級）1設(shè)置有結(jié)核監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室，則應(yīng)至少達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)人員對暴露后的應(yīng)急預(yù)案措施及處置流程知曉率100%。（5）核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（B級）每季度向臨床科室通報細(xì)菌耐藥情況（A級）每半年向臨床征求對項(xiàng)目設(shè)置的合理性，持續(xù)改進(jìn)。2檢驗(yàn)科標(biāo)本分析前不合格標(biāo)本登記本2檢驗(yàn)科檢驗(yàn)報告單自查記錄本（定期）2檢驗(yàn)科標(biāo)本接受和拒收記錄。（A級）1建立化學(xué)危險品清單和安全數(shù)據(jù)表。3新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤、聽取臨床對新項(xiàng)目設(shè)置后合理性意見，改進(jìn)項(xiàng)目管理二、科內(nèi)準(zhǔn)備材料檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組記錄本（要有安全記錄）安全制度與流程管理培訓(xùn)記錄。2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接受、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程。第一篇：檢驗(yàn)科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料檢驗(yàn)科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料：一、規(guī)章制度《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程（各場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則）檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)實(shí)驗(yàn)室生物安全工作流程易燃、易爆物品的儲存使用制度各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案（包括應(yīng)急措施及處理流程）消毒制度標(biāo)本溢灑處理流程實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程1微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程1微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種應(yīng)急預(yù)案1化學(xué)危險品的管理制度1化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。2實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有對標(biāo)本的采集、運(yùn)輸、接受等有監(jiān)管流程與記錄。檢驗(yàn)科設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個場所安全安全相關(guān)活動記錄本（嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程、定期安全檢查、定期研究安全管理）各種設(shè)施定期維護(hù)保養(yǎng)記錄本（保障正常）實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理（A級）設(shè)置實(shí)驗(yàn)室消防安全員（C級）實(shí)驗(yàn)室消防安全檢查記錄本（定期檢查滅火器的有效期、定期檢查各種電器、電路的安全隱患、安全通道暢通）（B級）消防安全知識與基本技能的培訓(xùn)與演練（可以記在質(zhì)量與安全管理小組記錄本上，有內(nèi)容、人員，不足之處，改進(jìn)措施、影像記錄）（A級）實(shí)驗(yàn)室對工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練（相關(guān)記錄）（B級）1有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄本（有職業(yè)暴露的案例分析及改進(jìn)意見，可以記錄在質(zhì)量與安全管理小組記錄本上）（A級）1各種消毒用品的有效期監(jiān)測本（定期）1各種消毒記錄1實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理責(zé)任人明確（）1實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水定期檢查登記本，依結(jié)果進(jìn)行整改（B級）1微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種專人管理（）。1化學(xué)危險品指定專人管理（）；專門的儲存地點(diǎn)；使用情況做專門記錄（化學(xué)品使用情況記錄本）針對醫(yī)務(wù)處對化學(xué)危險品的監(jiān)管，改進(jìn)危險品管理工作。2標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)（）；標(biāo)本廢棄記錄。進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況。1消毒辦法與消毒用品的使用掌握率100%。（A級）1實(shí)驗(yàn)室配置安全防護(hù)設(shè)施：（1）按照行業(yè)規(guī)范，根據(jù)不同工作性質(zhì)，進(jìn)行個人防護(hù)。（5）根據(jù)不同工作性質(zhì)對相關(guān)工作人員繼續(xù)培訓(xùn)。相關(guān)人員對化學(xué)危險品的管理制度、化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案的知曉率≥95%。（檢驗(yàn)科）1實(shí)驗(yàn)室采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評，實(shí)驗(yàn)室間的對比等方式充分。1嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報告雙簽字制度（急診除外）；指定經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報告的審核。根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報告質(zhì)量（可以定期寫在科內(nèi)質(zhì)量與安全小組記錄本上）2明確檢驗(yàn)報告時限：臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報告；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個工作日出報告；明確規(guī)定特殊項(xiàng)目清單，特殊項(xiàng)目的監(jiān)測，原則上不應(yīng)超過2周時間；提供預(yù)約監(jiān)測。樣本采集時間、結(jié)果報告時間；有雙簽字。2建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，（有記錄）每年12次。儲存標(biāo)本的冰箱有溫度24小時監(jiān)控標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。3定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。（C級）參加地區(qū)或省級室間質(zhì)量評價或能力驗(yàn)證活動。（A級）。4建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管理。（）醫(yī)務(wù)處對實(shí)驗(yàn)室生物安全工作流程監(jiān)督檢查。（）第二篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南寶塔區(qū)人民醫(yī)院二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南（草稿）一、總則；評審材料時間段要求A、自2013年1月——2015年12月31日止 B、標(biāo)準(zhǔn)中有特殊要求的按要求執(zhí)行 C、為體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容時間點(diǎn)可前移到2012年，2011年二甲復(fù)審指標(biāo)基本權(quán)模板格式說明（電子版）見附件一臨床或醫(yī)技科室管理主要內(nèi)容A、科室管理 B、醫(yī)療質(zhì)量管理 C、醫(yī)療安全管理 D、醫(yī)療技術(shù)管理 E、其它專項(xiàng)管理 F、科室培訓(xùn)各科準(zhǔn)備材料基本要求A、盡可能全院統(tǒng)一用A4紙并統(tǒng)一格式模板（見附件一）B、登記的信息可追蹤到病人、病案和職能部門有關(guān)記錄或監(jiān)督記錄 C、各種監(jiān)管（或制度管理落實(shí)）具體執(zhí)行應(yīng)遵循從無到有、到規(guī)范、到更加完善的循序漸進(jìn)的過程舉例；I類切口抗菌素的使用問題按照下面體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)模式進(jìn)行 2012上半年；院內(nèi)下發(fā)制度，但科室未落實(shí) 2012年第三季度；科室有病例落實(shí)1020%左右 2012年第四季度；科室有較多病例落實(shí)4050% 2013年第一季度；科室大部分落實(shí)5070% 2013年第二季度；基本落實(shí)70%以上如此這樣體現(xiàn)出不斷整改，不斷完善，依從PDCA，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的需要職能部門監(jiān)管、評價的資料在取得相應(yīng)表格后，由科室填寫全表內(nèi)容（復(fù)印一份上交二甲辦一份，科室保留一份），集中報職能部門蓋章視為職能部門予以監(jiān)管。全院所有資料均需留電子版匯總到二甲辦。盛裝文件的文件盒由醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)。段落開頭均空2個字符。如需加蓋印章的文件或材料，不署名單位名稱。附：臨床科室管理文檔規(guī)范細(xì)則： 1號文件盒：科室概況①科室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的記錄。指定部門負(fù)責(zé)上述工作。(1)第一診斷為腹股溝疝。(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件（3）不良事件上報管理小組成員及分工表（4）不良事件上報登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件10號文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動記錄盒質(zhì)控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理?？剖颐吭聵I(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計指標(biāo)記錄：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。： 支撐材料C有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。（A）文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點(diǎn)、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。三基培訓(xùn)考核制度科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等全院性考核半年一次 15號文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。培訓(xùn)、簽名、課件18號文件盒：本科室工作量報表科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表（2013年起科室報表）。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。②對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修生進(jìn)修的人員名單進(jìn)行登記。③本科室受醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)指派，進(jìn)行理論教學(xué)授課的資料。25號文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報告監(jiān)察制度》。26號文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項(xiàng)目開展安全保障方案》、《新技術(shù)新項(xiàng)目損害處置預(yù)案》。將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。（B）支撐材料A 有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。文件夾2：傳染病管理①傳染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶塔區(qū)人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全①《保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。培訓(xùn)、簽名、課件30號文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。31號文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。職能科室監(jiān)管記錄32號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（）對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。（B）根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。②科室中長期發(fā)展規(guī)劃。⑤科室制定的獎懲制度。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內(nèi)容不能漏項(xiàng)，不能寫“無特殊交班。6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：①寶雞市第三人民醫(yī)院《術(shù)前討論制度》②術(shù)前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記（）3級及以上）7號文件盒：危急值登記盒① 寶雞市第三人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報告制度》 ②危急值報告制度管理小組 ③危急值報告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進(jìn)記錄包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件—：有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。（C)明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。（A)）9號文件盒：不良事件上報登記盒(1)目錄（一）有主動報告醫(yī)