【正文】 安全保障和風險處置預案（）醫(yī)療部1臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序（）醫(yī)療部14臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處置預案（）醫(yī)療部 ★14實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序，高風險診療技術目錄（、2）醫(yī)療部14臨床路徑實施的相關制度與程序（）質控科14臨床路徑入徑患者履行知情同意的相關制度與程序（）質控科14執(zhí)行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監(jiān)測的規(guī)定與程序（）質控科14單病種質量指標信息臺賬（）質控科14患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序（）醫(yī)療部 14住院病人病情評估表（）醫(yī)療部、網(wǎng)管科14規(guī)范使用抗菌藥物相關管理制度（ C1）醫(yī)療部、藥劑科 150、出院指導與隨訪工作管理相關制度（ C1）醫(yī)療部 15住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定（ C1）醫(yī)療部15縮短平均住院日的具體措施（ C2）醫(yī)療部、各臨床科室 15住院時間超過30天患者的管理與評價制度（ C1）醫(yī)療部 15新生兒科感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范（ C1）新生兒科15手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序（ C1）醫(yī)療部 15手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序（ C1）醫(yī)療部 15患者術前病情評估制度（）醫(yī)療部、各臨床科室 15術前討論制度（）醫(yī)療部、各臨床科室★15手術治療計劃相關規(guī)定（）醫(yī)療部、各臨床科室 160、落實患者知情同意管理的相關制度與程序（）醫(yī)療部 16重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程（）醫(yī)療部16急診手術管理制度與流程（）醫(yī)療部16急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調機制（）醫(yī)療部 16外科手術部位感染預防與控制規(guī)章制度和工作規(guī)范（）醫(yī)療部16手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范（）醫(yī)療部16手術后（腫瘤）標本的病理學檢查的規(guī)定與流程（）醫(yī)療部16術后患者管理相關制度與流程（）醫(yī)療部 16手術后并發(fā)癥的風險防范制度（）醫(yī)療部16）醫(yī)療部、手術科室170、醫(yī)院對手術科室的質量與安全指標（）醫(yī)療部 ★17“非計劃再次手術”相關管理制度與流程（）醫(yī)療部17麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度（）麻醉科 17麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權制度及程序（）麻醉科17麻醉前病情評估和麻醉前討論制度（）麻醉科 17麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程（）麻醉科17麻醉效果評定的規(guī)范與流程（）麻醉科 17全麻患者復蘇管理措施及流程（）麻醉科17術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程（）麻醉科17手術中用血的相關制度與流程（）麻醉科 180、麻醉科與輸血科溝通的制度與流程（）麻醉科 18麻醉與鎮(zhèn)痛質量管理數(shù)據(jù)庫（）麻醉科★18重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程（）重癥醫(yī)學科★18重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程（）重癥醫(yī)學科★18重癥醫(yī)學科病人實施危重程度評分制度（）重癥醫(yī)學科★18重癥醫(yī)學科儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程（）重癥醫(yī)學科18重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員資格、技術能力準入及授權管理的制度與程序（）重癥醫(yī)學科18重癥醫(yī)學科高風險技術操作授權、定期評估和再授權管理制度（）重癥醫(yī)學科18重癥醫(yī)學科重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度（）重癥醫(yī)學科18重癥醫(yī)學科多學科協(xié)作與支持機制（）重癥醫(yī)學科 ★190、重癥醫(yī)學科消毒劑管理的相關規(guī)定（）重癥醫(yī)學科 ★19重癥醫(yī)學科醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施（）重癥醫(yī)學科★19重癥醫(yī)學科預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施（）重癥醫(yī)學科 ★19重癥醫(yī)學科抗菌藥物使用與管理的規(guī)定（）重癥醫(yī)學科19重癥醫(yī)學科防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案（）重癥醫(yī)學科19重癥醫(yī)學科質量與安全指標（）重癥醫(yī)學科 19感染性疾病科診療規(guī)范（）感染性疾病科19（）防?？?、感染性疾病科19感染性疾病病人就診規(guī)定及流程（）感染性疾病科 19感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責（）感染性疾病科200、感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃（）防?？?0突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程（）防?？?0傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲制度（）防?？?0全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃（）防?？?20康復科診療規(guī)范（）康復科20住院患者康復治療的相關規(guī)定（）康復科20康復相關的醫(yī)療文書書寫要求和質控標準（）康復科 20康復意外緊急處置預案與流程（）康復科20康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程（）康復科20綜合應用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程（）康復科2康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程（）康復科21康復科對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程（）康復科21康復科加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施（）康復科21疼痛科工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范（）疼痛科21癌癥疼痛量化評估規(guī)范（）疼痛科21疼痛治療風險防范與處置預案（）疼痛科21醫(yī)務部門與藥學部門協(xié)調機制（）藥劑科21藥事管理工作計劃和年度工作總結（）藥劑科21藥品遴選制度，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”（）藥劑科21抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（）藥劑科2藥品采購供應管理制度與流程（）藥劑科22藥品質量管理制度和藥品質量報告途徑與流程（）藥劑科22藥品驗收制度與程序（）藥劑科 22藥品質量監(jiān)控制度（）藥劑科22“麻、精”藥品三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序（）藥劑科22“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序（）藥劑科22“特殊管理藥品”的應急預案（）藥劑科22各相關科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度（）各科室22急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程（）藥劑科（）藥劑科★2抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制（）藥劑科23抗菌藥物分級管理目錄（）藥劑科23特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程（）藥劑科 23抗菌藥物遴選和定期評估制度（）藥劑科 23細菌耐藥監(jiān)測及預警機制（ C2）藥劑科★23醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序（ C1）藥劑科 ★23藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序（ C2）藥劑科23藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序（ C1）藥劑科23突發(fā)事件藥事管理應急預案（ C1）藥劑科 23本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄（ C2）藥劑科 2臨床藥師工作制度和崗位職責（ C1）藥劑科 24藥劑部門質量與安全控制指標（ C1）醫(yī)療部、藥劑科 24 C1）醫(yī)療部、檢驗科 24實驗室安全管理制度（包括各場所、崗位、環(huán)節(jié)人員安全準則）和流程（ C2）檢驗科24易燃、易爆物品的儲存使用制度（ C1）檢驗科 24實驗室發(fā)生各種傳染病職業(yè)暴露后應急預案（ C1）院感科24實驗室廢棄物、廢水的處理流程（ C）檢驗科 24微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程（ C1）檢驗科 24化學危險品的管理制度（ C1）檢驗科24化學危險品溢出與暴露的應急預案（ C4）檢驗科 250、執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（ C1）檢驗科 25醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度（ C2）設備科 25臨床輸血相關具體制度與規(guī)范（ C1）血庫25用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度（ C1）血庫25有輸血前的檢驗和核對制度（ C1）血庫25血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度（ C1）血庫 25輸血感染控制方案，報廢血液處理的制度與流程，輸血感染疾病登記、報告和調查處理工作制度，引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時通知血站并隨訪的制度與流程（ C1）院感科 25醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材（ C1）院感科25重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃（ C1）院感科25護理工作中長期發(fā)展規(guī)劃，年度計劃（ C1）護理部 260、護理垂直管理體系工作方案（ C1）護理部 26護理管理制度培訓計劃（ C1）護理部26各級護理人員資質審核規(guī)定與程序（ C1）護理部 26護理人員職業(yè)防護制度（ C1）護理部 26護理人力資源調配方案（ C2）護理部 26護士在職培訓與考評制度（ C1）護理部 26?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃（ C3）護理部 26★優(yōu)質護理服務工作方案（ C2）護理部 26優(yōu)質護理保障制度及考評激勵機制（ C4）護理部 26整體護理工作實施方案（ C1）護理部 270、有落實“患者安全目標”的措施（ C1）護理部 27臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程（）護理部27護理查房、護理病例討論制度（ C1）護理部 27護理會診工作制度（ C2）護理部27護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度與激勵機制（ C1）護理部27臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范（ C1）護理部27護理重點環(huán)節(jié)應急管理制度（ C1）護理部 27手術患者交接制度（ C1）護理部、手術室 27手術安全核查制度（ C2）護理部、手術室27手術中安全用藥制度、麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度（ C3）護理部、手術室280、手術患者標本管理制度（ C4）護理部、手術室 28手術物品清點制度（ C6）護理部、手術室28手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準（ C1）護理部、手術室28消毒供應室規(guī)章制度、工作流程及應急預案（ C1）護理部、供應室28消毒供應室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度（ C1）供應室28消毒供應室崗位培訓計劃（體現(xiàn)消毒供應工作特點）（ C1）供應室28新生兒病室工作制度，崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術規(guī)范（ C1）新生兒科28新生兒科突發(fā)事件應急預案（ C2）新生兒科 28重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質量專項考核標準（ C1）護理部、新生兒科28新生兒安全管理制度（ C2）護理部、新生兒科 290、新生兒科傳染病患者消毒隔離制度（ C2）新生兒科 29醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理制度（ C3）醫(yī)療部 29法律法規(guī)培訓計劃（ C1）院辦★29衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定（ C1）醫(yī)療部★29醫(yī)院“三重一大”決策制度（）院辦 29醫(yī)院組織架構圖（）院辦29醫(yī)院綜合目標管理責任制考核方案（）院辦 29跨部門工作溝通協(xié)調機制（