【正文】 動(dòng)脈硬化的病人，插管亦十分困難，不易成功。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影已足夠顯示所要的范圍。據(jù)國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0.5～1.0ml/min（750～1500ml/d）。,（二）選擇性動(dòng)脈造影 當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。 3．事先一般(yībān)不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過(guò)多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。,第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。國(guó)內(nèi)報(bào)道一組904例上消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，48h則降至57.6%，72h降至38.2%。如若延誤時(shí)間(sh237。,第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。X線檢查所發(fā)現(xiàn)(fāxi224。對(duì)一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)(fāxi224。,第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。jiān)、大便或嘔吐物的匿血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測(cè)定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。ng)包塊亦隨之消失,第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)。此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽囊(dǎnn225。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前有右上腹絞痛，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則常可明確為膽道出血。,（七）膽道出血 肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊(dǎnn225。出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生(fāshēng)休克。多數(shù)發(fā)生(fāshēng)在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門(mén)或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可深達(dá)肌層。酗酒是重要的誘因。,第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。sh237。在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作，站立走動(dòng)后緩解?？赡苡捎谀挲g大，食管裂孔周?chē)С纸M織松弛有關(guān)。以慢性滲血多見(jiàn)，有時(shí)大量出血。由于食管下段、賁門(mén)部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。,第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱(chēng)，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。,四）胃癌 多數(shù)情況下伴有慢性、少量(shǎoli224。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。,2．急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林(ā sī pǐ l237。u)多不良。因病人已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故預(yù)后(y249。潰瘍面常較淺，多發(fā)，邊緣不規(guī)則，基底干凈?？梢?jiàn)，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜的。,第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。在許多嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的疾病中，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，可觀察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通過(guò)丘腦下部垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜(zhān m243。,據(jù)認(rèn)為嚴(yán)重而持久的應(yīng)激會(huì)引起交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜(zhān m243。嚴(yán)重?zé)齻碌膽?yīng)激性潰瘍稱(chēng)柯林（Curling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱(chēng)庫(kù)興（Cushing）潰瘍。 duān)發(fā)生的急性潰瘍。,第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有5%。)急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。,第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。因此，當(dāng)臨床不能肯定(kěnd236?？赡芤蚋喂δ軠p退或門(mén)腔分流，使正常存在于門(mén)靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不能滅活，導(dǎo)致胃分泌過(guò)多的結(jié)果。,一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。但確定出血原因并非容易。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。ngl236。)統(tǒng)計(jì)，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。,（二）食管、胃底靜脈曲張破裂 據(jù)北京地區(qū)5191例成人上消化道出血病例(b236。tā)特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無(wú)上述臨床癥狀。,第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。據(jù)國(guó)內(nèi)、外報(bào)道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中(q237。,第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。)問(wèn)及查體，因此應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)。,一、病史及臨床征狀 急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)(xi225。國(guó)外便血的病因則以癌及憩室為最常見(jiàn)。c236。,第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。guǎn)裂孔疝、食管(sh237。guǎn)、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。,上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。)查找出血的部位和病因，以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后。,第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。 如果病人自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無(wú)冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢(jiǎn m224。 5．腸鳴音活躍。,第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。 3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見(jiàn)改善(gǎish224。,1.反覆嘔血、