20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—上消化道出血的診治-ppt文檔(已改無(wú)錯(cuò)字)
2024-11-01 02 本頁(yè)面
【正文】 查。此法有時(shí)可以提高診斷陽(yáng)性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。,第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。,（四）放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再?gòu)撵o脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血(chū xiě)，而出血(chū xiě)速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血(chū xiě)部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血(chū xiě)達(dá)24h。經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性。,第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。,［治 療］,第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。,一、迅速補(bǔ)充(bǔchōng)血容量,大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時(shí)，立即靜脈輸入平衡(p237。ngh233。ng)液或葡萄糖鹽水。強(qiáng)調(diào)不要一開(kāi)始單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)椴∪思毙允а笱簼饪s，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在6.67kPa（50mmHg） 以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10.67～12kPa（80～90mmHg）水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫(kù)存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。,第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。,對(duì)肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對(duì)于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過(guò)多、過(guò)快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過(guò)測(cè)定中心靜脈壓來(lái)監(jiān)測(cè)(jiān c232。)輸入量。血容量已補(bǔ)足的指征有下列幾點(diǎn)：四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤(rùn)；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差4kPa（30mmHg）；肛溫與皮溫差從3℃轉(zhuǎn)為30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常（5～13cmH2O）。,第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)。,二、止血 應(yīng)針對(duì)不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。 （一）非食管靜脈曲張出血的治療 1．組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑 胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效果。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用該法止血效果較好。組胺H2受體拮抗劑有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替丁（Ranitidine）等，已在臨床(l237。n chu225。nɡ)廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸收快，1～2h血濃度達(dá)高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次400mg，每4～6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強(qiáng)6倍。每次口服150mg，早晚各一次。靜脈滴入每次50mg，每8h一次。靜脈給藥，法莫替丁每次20mg，每小時(shí)12次；質(zhì)子泵阻滯劑奧美拉唑40mg，每12小時(shí)1次。,第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。,2．灌注去甲腎上腺素 去甲腎上腺素可以刺激α—腎上腺素能受體，使血管收縮(shōu suō)而止血。胃出血時(shí)可用去甲腎上腺素8mg，加入冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要時(shí)可重復(fù)3～4次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。下消化道出血時(shí)，亦可用該液反覆灌腸3～4次止血。,第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。,3．內(nèi)鏡下止血(zhǐ xu232。)法,第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。,（1）內(nèi)鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液（Monsell）或去甲腎上腺素，一般(yībān)可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收斂作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，其作用機(jī)理是通過(guò)促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有使纖維胃鏡因肌肉攣縮過(guò)緊不能拔出的報(bào)道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用，止血有效率80%。,第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。,（2）高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目(m225。ngm249。)操作。因此，要求病灶周?chē)蓛?。如若胃出血，電凝止血前先用冰水洗胃。?duì)出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝并不適宜。操作方法是用凝固電流在出血灶周?chē)娔?，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。單極電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為88%，第2次應(yīng)用止血率為94%。,第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。,3）激光止血：近年可供作止血的激光有氬激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）兩種。止血原理是由于(y243。uy)光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%～90%，對(duì)治療食管靜脈曲張出血的療效意見(jiàn)尚有爭(zhēng)議。激光治療出血的合并癥不多，有報(bào)道個(gè)別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血,第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。,（4）局部注射血管(xu232。guǎn)收縮藥或硬化劑：經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺
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