【正文】 止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,第六十九頁，共九十六頁。,pH與人胃蛋白酶(w232。i d224。n b225。i m233。i)活性,pH 1 ? 4 之間 有兩個(liǎnɡ ɡ232。)最適pH， 可溶解纖維蛋白血栓 pH = 4 時 活性明顯降低 pH 6 時 活性完全喪失,Adapted from Berstad 1970,,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶(w232。i d224。n b225。i m233。i)最大活性 %,1,2,3,4,胃液 pH,,,第七十頁，共九十六頁。,抑制(y236。zh236。)胃酸治療上消化道出血,使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上 恢復血小板聚集功能 使凝血反應得以進行 使胃蛋白酶(w232。i d224。n b225。i m233。i)失活，穩(wěn)定已形成的血栓 鞏固內(nèi)鏡治療療效,第七十一頁，共九十六頁。,其他止血(zhǐ xu232。)藥物,1.立止血：巴西蝮蛇毒液中提取的凝血酵素，具有凝血激酶和凝血酶作用，作用于血管(xu232。guǎn)破損處，血管(xu232。guǎn)內(nèi)不發(fā)生凝血。 2.凍干凝血酶原復合物 適用于出凝血機制障礙的病人 3.冷沉淀：適用于先天性凝血因子缺乏、獲得性凝血因子缺乏、纖維結(jié)合蛋白含量降低、不易愈合的創(chuàng)面患者。 4.維生素K1：適用于凝血功能障礙者。 5.抗纖溶藥：防止繼發(fā)性纖溶。 6.去甲腎上腺素：加冰生理鹽水稀釋后口服或胃管內(nèi)灌注。 7.云南白藥。 0,第七十二頁，共九十六頁。,抗菌藥物(y224。ow249。),活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期(zǎoqī)再出血及感染，提高存活率。,第七十三頁，共九十六頁。,原發(fā)病(fā b236。ng)的治療,抗幽門螺桿菌治療； 長期服非甾體抗炎藥者推薦(tuīji224。n)同時服用PPI或黏膜保護劑。,第七十四頁，共九十六頁。,抗HP,一線方案(fāng 224。n) PPI + 兩種抗生素，714天 RBC + 兩種抗生素，714天 （雷尼替丁枸櫞酸鉍RBC） 甲硝唑耐藥率≤40% 時，首選PPI+M+C/A 克拉霉素耐藥率≤15%～20%時，首選PPI+C+A/M 四聯(lián)療法作為一線治療方案,第七十五頁，共九十六頁。,非甾體抗炎藥,NSAIDs的上消化道不良反應一直是人們(r233。n men)關(guān)注的問題。NSAIDs可引起上消化道炎癥、糜爛、潰瘍、出血,其機制被認為是1.）當食管PH＜4時，NSAIDS可引起直接損害2.）抑制前列腺素合成，使黏膜失去保護性。3.）抑制黏液及重碳酸鹽的分泌，降低黏膜的通透性和血流量。4. ）PGs減少、白三烯增加、胃蠕動增強、黏膜血供減少及中性粒細胞和內(nèi)皮細胞反應,從而導致氧自由基產(chǎn)生、脂質(zhì)過氧化、血管滲透性增加,出現(xiàn)胃黏膜損傷。 有消化性潰瘍出血史且需行心血管事件預防性治療的患者，單獨使用氯吡格雷較ASA聯(lián)合PPIs的再出血風險大。應避免聯(lián)合使用氯吡格雷和CYP2C19抑制性藥物（如奧美拉唑）專家建議應錯開氯吡格雷和PPIs的使用時間。需進一步驗證。,第七十六頁，共九十六頁。,藥物(y224。ow249。)相互作用 布洛芬與阿司匹林,NEJM 2001。 345:180917 Lancet 2003。361:5734,ASA與COX1不可逆結(jié)合(ji233。h233。)，阻斷AA生成TXA2；布洛芬與COX1可逆結(jié)合，減弱ASA的作用,ASA+布洛芬 (存活率下降(xi224。ji224。ng)),ASA,抗血小板藥物抵抗的可能機制,第七十七頁，共九十六頁。,氯吡格雷,CYP3A4,活性代謝(d224。ixi232。)產(chǎn)物,阿托伐他汀 辛伐他汀,CYP3A4,代謝(d224。ixi232。),競爭性抑制(y236。zh236。),抗血小板藥物抵抗的可能機制,藥物相互作用 他汀與氯吡格雷,第七十八頁，共九十六頁。,氯吡格雷,CYP2C19,活性代謝(d224。ixi232。)產(chǎn)物,奧美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑,CYP2C19,代謝(d224。ixi232。),競爭性抑制(y236。zh236。),抗血小板藥物抵抗的可能機制,藥物相互作用 PPI與氯吡格雷,第七十九頁，共九十六頁。,不同(b249。 t243。nɡ)PPI對氯吡格雷的影響,對CYP2C19的抑制強度：蘭索拉唑奧美拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑,Drug Safety 2006,29:769784,SillerMatula JM等發(fā)現(xiàn)奧美拉唑?qū)β冗粮窭滓种蒲“宓臏p效作用并未出現(xiàn)在使用(shǐy242。ng)埃索美拉唑及泮托拉唑的患者上（Am Heart J. 2009 Jan。157:148）。,第八十頁，共九十六頁。,靜脈曲張(j236。ngm224。iqūzhāng)破裂出血（EGVB：Esophagus Gariceal Bleeding）,食管胃(底)靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化患者嚴重并發(fā)癥和主要死亡原因,約40%～70%的肝硬化患者在其一生中會發(fā)生食管胃底靜脈曲張,其中約1/3會出現(xiàn)曲張(qǔ zhānɡ)靜脈破裂出血,而首次靜脈出血(FVB)的死亡率高達1/3。約有50%～80%的患者會發(fā)生再出血,再出血后死亡率更高,可達30%～70%。因此,如何預防肝硬化患者首次靜脈曲張破裂出血及降低其再出血率,是近年來各國學者研究的一個熱點。,第八十一頁，共九十六頁。,病因(b236。ngyīn),肝硬化失代償(d224。i ch225。nɡ)期 門脈高壓癥（特發(fā)性和門脈癌栓）,第八十二頁，共九十六頁。,一、食管胃(底)靜脈曲張出血的診斷 1. 臨床表現(xiàn):凡肝硬化患者,出現(xiàn)嘔血、黑便、便血及周圍循環(huán)衰竭征象,如頭昏、面色蒼白、心率增加、血壓降低等,均應考慮EGVB。但需除外門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并發(fā)上消化道潰瘍出血。此外,尚需與口、鼻、咽部或呼吸道病變出血、服用鉍劑和鐵劑以及食用動物血等引起的糞便發(fā)黑相鑒別。 2. 內(nèi)鏡檢查:內(nèi)鏡檢查是確診EGVB的可靠方法。一旦患者血流動力學穩(wěn)定,在充分準備的條件下即可施行內(nèi)鏡檢查,見有食管或胃曲張靜脈出血, EGVB診斷即可成立。內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)粗大(cūd224。)曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無其他可以識別的出血原因,EGVB診斷也可成立。根據(jù)食管曲張靜脈的大小,可分為3度. 食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案) 中華內(nèi)科雜志, 2006.,第八十三頁，共九十六頁。,第八十四頁，共九十六頁。,二、食管(sh237。guǎn)胃（底）靜脈曲張出血的治療 EGVB的治療需要多學科協(xié)作,應立即建立靜脈通道,抽血查血型交叉和備血600~1200 ml查血常規(guī)、凝血酶原時間、肝功能、腎功能、電解質(zhì)。監(jiān)測生命體征。必要時留置胃管、導尿管和行氣管插管。治療措施主要包括補充血容量、控制活動性出血和預防并發(fā)癥。 (一)止血治療 EGVB活動性出血的止血措施主要有內(nèi)鏡治療、血管活性藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)、外科手術(shù)和雙氣囊填塞壓迫等。 1.藥物治療:目前認為有效的止血藥物主要有血管加壓素及其類似物和生長抑素及其類似物(如奧曲肽),適用于無法施行內(nèi)鏡治療或止血失敗者,或與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應用。其他止血藥物如巴曲酶、凝血酶、制酸劑、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚無循證醫(yī)學證據(jù)支持,各種凝血因子、新鮮血小板和維生素K可用于肝硬化凝血機制障礙者,但效果未明。,第八十五頁，共九十六頁。,(1)生長抑素及其類似物：生長抑素通過抑制胰高血糖素等擴血管激素的釋放,間接收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力。生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應。生長抑素及其長效類似物控制出血效果等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療(EIS)等,副作用比血管加壓素少。生長抑素或奧曲肽與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL)或EIS聯(lián)合應用,效果優(yōu)于單一藥物或內(nèi)鏡治療。目前推薦給藥方法:奧曲肽(如善寧)50μg先靜脈推注,后以25~50μg/h靜脈維持。持續(xù)應用3~5 d。或生長抑素(如思他寧)250μg靜推后(tuī h242。u),以250μg/h靜脈維持3~5 d,如仍有出血,可增加劑量至500μg/h維持。,第八十六頁，共九十六頁。,(2)血管加壓素及其類似物：血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力(yāl236。)。但有明顯的增加