【正文】 以下患者應(yīng)常規(guī)予預(yù)防干預(yù): (1肝功能ChildPugh分級B級或C級,且曲張靜脈呈Ⅱ度者?？筛鶕?jù)不同病因采取不同的治療手段。ng)總結(jié),定 義。 3.上消化道大出血時放在首位的治療措施是：（D） A、止血藥物；B、氣囊壓迫止血；C、內(nèi)鏡下治療；D、迅速補充血容量；E、手術(shù)治療。,思考題,上消化道出血的常見病因? 上消化道出血病因診斷的首選檢查是什么？ 上消化道出血病因診斷的檢查方法有哪些(nǎxiē)？ 上消化道鄰近器官或組織疾病? 哪些全身性疾病會引起上消化道出血？ 上消化道大出血診斷依??？ 失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？ 上消化道大出血的緊急處理原則和主要措施有哪些？ 如何判斷上消化道大出血是否停止？ 質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素分別是哪一類上消化道出血性疾病的首選？,第九十四頁，共九十六頁。,,失敗(shīb224。內(nèi)鏡治療無效、肝功能ChildPuchA或B級患者可以考慮手術(shù)治療,有條件者可以施行放射介入療法。僅有胃靜脈曲張者即孤立性胃靜脈曲張。,第九十一頁，共九十六頁。服用普萘洛爾過程中不宜驟然停藥,有誘發(fā)出血的危險性。,第九十頁，共九十六頁。 jiǔ)、嚴重肝功能損害和曲張靜脈表面有紅色征者,曲張靜脈增長速度很快,應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡。 (4)膽紅素20μmol/L的原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等淤膽性疾病。 1.高危人群的篩查和識別：曲張靜脈出血的危險性和預(yù)后與肝病的嚴重程度和曲張靜脈大小關(guān)系密切。凝血酶原時間延長者應(yīng)補充凝血酶原復(fù)合物。(2)血紅蛋白120次/分。ng)出血者,應(yīng)盡可能施行中心靜脈導(dǎo)管置管和中心靜脈壓監(jiān)測,以指導(dǎo)液體復(fù)蘇。必要時可考慮肝移植。 4.放射介入：放射介入療法如TIPSS可有效地控制出血,但明顯增加肝性腦病的危險,適用于對藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者。)活動性出血和預(yù)防再出血的主要措施,二者間療效的差異尚待臨床驗證，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況選用,內(nèi)鏡下注射組織膠(如氰基丙烯酸鹽)、TH膠(如α氰基丙烯酸酯等,也可以有效地止血,但有心、肺和腦血管栓塞等并發(fā)癥,其效果及安全性尚待進一步評估,目前不推薦用于食管靜脈曲張的治療。一般三甘氨酰基賴氨酸加壓素首劑2mg緩慢靜注后,每4小時靜注1 mg,持續(xù)24~36 h或直至出血被控制。不推薦使用硝酸甘油透皮貼劑。硝酸甘油可增強血管加壓素的降門脈壓力作用,減少其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性,對存活率無影響。,第八十六頁，共九十六頁。目前推薦給藥方法:奧曲肽(如善寧)50μg先靜脈推注,后以25~50μg/h靜脈維持。,(1)生長抑素及其類似物：生長抑素通過抑制胰高血糖素等擴血管激素的釋放,間接收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力。 (一)止血治療 EGVB活動性出血的止血措施主要有內(nèi)鏡治療、血管活性藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)、外科手術(shù)和雙氣囊填塞壓迫等。guǎn)胃（底）靜脈曲張出血的治療 EGVB的治療需要多學(xué)科協(xié)作,應(yīng)立即建立靜脈通道,抽血查血型交叉和備血600~1200 ml查血常規(guī)、凝血酶原時間、肝功能、腎功能、電解質(zhì)。)曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無其他可以識別的出血原因,EGVB診斷也可成立。此外,尚需與口、鼻、咽部或呼吸道病變出血、服用鉍劑和鐵劑以及食用動物血等引起的糞便發(fā)黑相鑒別。i ch225。因此,如何預(yù)防肝硬化患者首次靜脈曲張破裂出血及降低其再出血率,是近年來各國學(xué)者研究的一個熱點。,靜脈曲張(j236。nɡ)PPI對氯吡格雷的影響,對CYP2C19的抑制強度：蘭索拉唑奧美拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑,Drug Safety 2006,29:769784,SillerMatula JM等發(fā)現(xiàn)奧美拉唑?qū)β冗粮窭滓种蒲“宓臏p效作用并未出現(xiàn)在使用(shǐy242。zh236。ixi232。),競爭性抑制(y236。,氯吡格雷,CYP3A4,活性代謝(d224。h233。ow249。應(yīng)避免聯(lián)合使用氯吡格雷和CYP2C19抑制性藥物（如奧美拉唑）專家建議應(yīng)錯開氯吡格雷和PPIs的使用時間。NSAIDs可引起上消化道炎癥、糜爛、潰瘍、出血,其機制被認為是1.）當食管PH＜4時，NSAIDS可引起直接損害2.）抑制前列腺素合成，使黏膜失去保護性。,抗HP,一線方案(fāng 224。,原發(fā)病(fā b236。,抗菌藥物(y224。 5.抗纖溶藥：防止繼發(fā)性纖溶。guǎn)破損處，血管(xu232。i m233。zh236。n b225。i m233。ng) 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,第六十九頁，共九十六頁。y224。臨床常用 ＰＰＩ和 Ｈ２受體拮抗劑（Ｈ２ ＲＡ）,第六十七頁，共九十六頁。,第六十六頁，共九十六頁。 生長抑素：對頑固性出血有一定療效，但價格昂貴，可作為NUB治療的二線用藥。),質(zhì)子泵抑制劑（PPIS）：是治療NUB的一線用藥(y242。o),1.非靜脈曲張出血 1）注射1：10000腎上腺素 2）注射高滲冰凍生理鹽水 3）局部噴灑止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶、云南白藥。 4.對于動脈出血，單靠輸液難以糾正者，可視情況決定是否內(nèi)鏡介入； 5.對于嚴重的心肺疾病，如哮喘、呼吸衰竭、急性心肌缺血和心力衰竭患者，應(yīng)待情況相對平穩(wěn)后再決定。)及治療,1.評估內(nèi)鏡介入的風(fēng)險和獲益，決定是否接受急診介入檢查和治療。ng)。 二.抑酸藥物： 1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg IV +8mg/h持續(xù)72h。ng)，以免誘發(fā)再出血！ 2.老年或心血管疾病者，對貧血的耐受性較差，因此對有潛在心臟疾病者，Hb 60100g/L為輸血指征。ny236。,輸血(shū xu232。 3.肝硬化或急性胃黏膜損害的患者：盡可能采用新鮮血。 血壓維持在100/60 mm Hg 以上，脈搏在100次/分以下。,液體(y232。)血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或濃縮紅細胞。tǐ)復(fù)蘇,低血容量性休克的急救： 1.立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。3 清除口腔內(nèi)食物殘渣和血塊。 2）維持腦血流量供給吸氧。)和急救,1）建立和維護靜脈路保證補液、輸血和靜脈用藥：1 二路或以上靜脈通道的建立。ng)的監(jiān)測,記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量； 定期復(fù)查RBC、Hb、Hct與BUN等； 推薦對活動性出血或重度者應(yīng)插入胃管，觀察出血停止與否； 監(jiān)測意識狀態(tài)、P和Bp、肢溫，皮膚(p237。ngzh236。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。,加強(jiāqi225。 d224。)，治療目標是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（ ＰＰＩ、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。nggōng),成功,失敗,第四十八頁，共九十六頁。 推薦的診治流程,第四十七頁，共九十六頁。o),80%的消化性潰瘍出血會自性停止，再出血或持續(xù)(ch237。)分級,分級 失血量（ｍＬ ） 血壓（ｍｍ Ｈｇ） 心率（次 ／ｍｉｎ） 血紅蛋白（ｇ ／Ｌ） 癥狀 休克(xiūk232。)指數(shù),休克指數(shù)（ 心率 ／收縮壓） 是判斷失血量的重要指標(zhǐbiāo) 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓 表示血容量正常 0.5為正常 =1為輕度休克 失血20%30% 〉1為休克 〉1.5為嚴重休克 失血30%50% 〉2為重度休克。,出血(chū xiě)嚴重度與預(yù)后的判斷,Rockall評分(p237。,出血(chū xiě)嚴重度與預(yù)后的判斷,3.預(yù)后的評估 （1）病情嚴重程度(ch233。,出血嚴重度與預(yù)后(y249。 RBC、Hb、與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織持續(xù)增高。,出血嚴重度與預(yù)后(y249。,上消化道出血(chū xiě)病情嚴重程度分級,第三十九頁，共九十六頁。 根據(jù)臨床綜合指標分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。ngq237。,出血嚴重(y225。ngm224。y225。,胃動脈(d242。ng)、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。ng x236。 腹主動脈、腸系膜上下動脈可同 時造影以判斷上或下消化道出血 可選擇性灌注藥物或動脈栓治療不能耐受手術(shù)(shǒush249。,第二十七頁